2017年临床助理医师《心血管系统》精讲精练(3)

第四节 房室交界区性心律失常

　　一、房室交界区性期前收缩=交界性期前收缩

　　【概述】冲动起源于房室交界区，可前向和逆向传导，分别产生提前发生的QRS波群与逆行P波(都产生)。

　　【心电】1、逆行P波：①Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，P’波倒置。

　　[解] 诊断学P482,Ⅱ、Ⅲ、avF导联的+方向是下朝上的，P波逆传所以倒置

　　②逆行P波位于QRS波群：

　　A、之前：P’R间期<0.12秒。逆行P波还是比QRS波群先到了指定位置，还是先记录到心房除极，再记录到心室除极。但毕竟是双向传导，肯定比窦性时候的单向传导快，所以P’R<0.12s.

　　B、同时：P’不可见，意指心电图同时记录到心房和心室除极。这两个波同时到达指定部位，此时QRS掩盖P’波→P’波看不到，但是QRS自己没有畸形(稍高，掩盖)。

　　C、之后：RP’间期<0.20秒。RP’指QRS波群起点到后面P’波起点的时间。QRS波先到了，起搏点更靠下。ST波是朝上的。

　　2、QRS波群：形态正常，当发生室内差异性传导，QRS波群形态可有变化。

　　● 至于逆行的P波是否还会再往下传?

　　有可能，参见预激综合征、非阵发性

　　【例子】见书P188

　　【诊断】1、QRS波提前到来，检查P’R 间期或者P’R间期。

　　2、Ⅱ、Ⅲ、aVF的P波倒置(正常心电图，只有aVR是向下的)

　　【治疗】交界性期前收缩的代偿多完全(即2P-3P’-4P=2×PP)通常无需治疗。

　　二、房室交界区性逸搏与心律

　　【概念】逸搏：潜在起搏点(不表现自律性)→主导起搏点，带动心脏跳动，而且还不是只跳一下。

　　V.S期前收缩：同→窦房结以外的组织带动心脏跳动。

　　异→期前收缩：窦房结没什么事，只是其他组织跳太快了。逸搏：窦房结挂了，其他的取而代之。

　　【条件】发生逸搏的条件：

　　1、 由于窦房结发放冲动频率减慢，低于上述潜在起搏点的固有频率;

　　2、 由于传导障碍，窦房结冲动不能抵达潜在起搏点部位，潜在起搏点除极产生逸搏。

　　【心电】1、房室交界区性逸搏的频率通常为40～60次/分。

　　2、长于正常PP间期的间歇后出现一个正常的QRS波群

　　长PP的原理即是窦房结的冲动太慢了(阻滞的情况先不考虑)，即是说节率40~60的来由。逸搏的房室结带出都是一群正常的QRS波。这可以反推回前面——P’波隐藏在QRS波中时的表现→QRS波只是掩盖，没有畸形。

　　3、P波缺失，或逆行P波位于QRS波之前或之后，亦可见到未下传至心室的窦性P波：

　　● 原理见上。这里的P波消失是房室交界区性逸搏的主要特点。房室交界性的心律失常都是朝两边发射的，但是一般情况下都是节律高的带动节律低的，如期前收缩。结间束不作为起搏点，只是当个传导者，但是他自身自律性确实要高于房室交界区，一般是不往上面传的，除非结间束也病变到自律性下降。以上为个人理解。

　　● 未下传的窦性P波， 即是常被忽略的第二种导致逸搏的原因引起的——传导障碍→房室阻滞。

　　【概念2】房室交界区性心律：指房室交界区性逸搏连续发生形成的节律。

　　【心电2】1、正常下传的QRS波群，频率为40～60次/分。(数数要数QRS的个数，不能数P波)。

　　2、可有逆行P波或存在独立的缓慢的心房活动，从而形成房室分离。房室分离时，心室率超过心房率。

　　【病因】房室交界区性逸搏或心律的出现，与迷走神经张力↑、显著的窦性心动过缓或房室传导阻滞有关，并作为防止心室停搏的生理保护机制。

　　【临床】查体时颈静脉搏动可出现大的α波，第一心音强度变化不定。

　　【治疗】一般无需治疗。必要时可起搏治疗。

　　三、非阵发性房室交界区性心动过速

　　【病因】直接：与房室交界区组织自律性↑或触发活动(给力的后除极)有关。

　　根本：最常见的病因为洋地黄中毒。其他为下壁心肌梗死、心肌炎、急性风湿热或心瓣膜手术后，偶见于正常人。

　　【特点】1、心动过速发作起始与终止时心率逐渐变化，有别于阵发性心动过速，故称为“非阵发性”。(这里的非阵发指不突然，不是指它可以很持久，有点小连续期前收缩的味道。)

　　2、心率70～150次/分或更快，心律通常规则(有一个例外，见5、)。QRS波群正常。

　　3、自主神经系统张力变化可影响心率快慢。(自主神经=植物神经，可分为交感神经和副交感神经。)

　　4、如心房活动由窦房结或异位心房起搏点控制，可发生房室分离。(不是我交界区管的，我就跟你不一致)

　　5、洋地黄过量引起者，经常合并房室交界区文氏型传导阻滞→心室律变得不规则。

　　【心电】1、频率：70~150之间，律齐，逐渐变化。(光频率就可以和交界区性逸搏区别)

　　2、交界区性心律失常的共同特征：逆行P波(之前，之中or隐匿，之后)

　　3、非阵发：不是一个两个，不会维持太久。

　　【例子】书P198

　　【治疗】1、主要针对基本病因。通常能自行消失，假如患者耐受性良好，仅需密切观察和治疗原发疾病。

　　2、已用洋地黄者应立即停药，亦不应施行电复律。可给予钾盐、利多卡因或β受体阻滞剂治疗。

　　3、其他患者可选用I A、I C与Ⅲ类(胺碘酮)药物。

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