2017年临床助理医师《心血管系统》精讲精练(3)

第五节 室性心律失常

　　一、室性期前收缩——最常见的心律失常。

　　【病因】1、正常人：发生率∝年龄。

　　2、心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术。

　　3、洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常先有室性期前收缩出现。

　　4、电解质紊乱(低钾、低镁等)、精神不安、过量烟、酒、咖啡亦能诱发。

　　5、临床上室性期前收缩常见于高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂患者。

　　【临床】轻重不一：无症状→心悸→失重感or代偿间歇后有力的心脏搏动。

　　听诊时，窒性期前收缩后出现较长的停歇，(完全性代偿间歇)室性期前收缩之第二心音强度减弱，仅能听到第一心音。桡动脉搏动减弱或消失。颈静脉可见正常或巨大的α波。

　　【心电】1.提前发生的QRS波群时限>0.12秒、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。

　　[解] ① QRS>0.12s，说明除极很慢，这就解释了宽大畸形和T波相反的原因。除极慢的原因，个人猜测是因为A、室性期前收缩要逆传到房室结，再通过房室结的折返回来激动其他心肌

　　B、室性期前收缩的点先把自己这边的都差不都心肌激动完了，通过室间隔才激动另外一边的心肌。(人家不是有意突出先后，实在是自己这边是浦肯野纤维快速传递的，而通过室间隔是通过心室肌传递，这个明显很慢)

　　∴ 它除极时间比较久，表现相当的畸形。

　　② 按理说室性期前收缩虽然发生较早，但是有房室结的阻拦，不应该影响到窦性P的形成。然而，我们通常观察到的室性期前收缩是没有P波的，这是因为，QRS的时限太久了，掩盖了P波。P波下传，但是遇到不应期。(反推：室性期前收缩的前面不可能看到正常P波，有P波了，那它肯定传下来产生正常的QRS啦，怎么还会有什么期前收缩的宽大畸形的QRS波形。如果遇到真有宽大畸形的QRS波前面有P波，那只有一个情况——房室分离：P波传不下来，刚好在宽大畸形的QRS前面)

　　2.室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期(称为配对间期)恒定。

　　3.室性期前收缩很少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放节律未受干扰，室性期前收缩后出现完全性代偿间歇，即2P-3P’-4P=2×PP。

　　● 如果室性期前收缩恰巧插入两个窦性搏动之间，不产生室性期前收缩后停顿，称为间位性室性期前收缩。

　　4.室性期前收缩可孤立或规律出现：

　　[概念] 1)二联律：指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩; (1正常+1期前)

　　2)三联律：每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩; (2正常+1期前)

　　3)成对室性期前收缩：连续发生两个室性期前收缩称。

　　4)室性心动过速：连续三个或以上室性期前收缩称。

　　5)同一导联内，室性期前收缩形态相同者，为单形性室性期前收缩;形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩。

　　5.室性并行心律：(一大串规律起搏的，不受窦性起搏影响的室性期前收缩)

　　[概念] 室性并行心律：指心室的异位起搏点规律地自行发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。

　　● 不是说每一下都跟窦性杠上了，不让窦性下来。而是说窦性的走窦性的，再加上我室性的走室性的。注意这不是房室分离，因为窦性的P波还是可以下传到心室去的，相当于在窦性心电图上面，加上由规则室性收缩组成的规律冲动。

　　● 例子见书P206

　　[心电] ① 异位室性搏动与窦性搏动的配对间期不恒定;但是间隔时间一般较恒定。(书中的例子都是1720ms)

　　② 长的两个异位搏动之间距，是最短的两个异位搏动间期的整倍数;

　　③ 当主导心律(如窦性心律)的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合

　　波，其形态介于以上两种QRS波群形态之间。

　　6. 例子见书P205

　　【治疗】(一) 无器质性心脏病

　　1、无明显症状→不必药物治疗，但是它常是先兆，要警惕变症。

　　2、症状明显→① 以消除症状为目的。耐心解释，减轻患者焦虑与不安。

　　② 避免诱发因素，如吸烟、咖啡、应激等。

　　③ 药物宜选用β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等。

　　● 二尖瓣脱垂患者发生室性期前收缩，仍遵循上述原则，可首先给予β受体阻滞剂。

　　(二) 急性心肌缺血

　　● 过去的理论：期前收缩是急性心肌梗死的先兆，急性心肌梗死在发病开始的24小时内→易发致死性的心室颤动。这里的期前收缩尤其指：

　　1、 频发性室性期前收缩(每分钟超过5次);

　　2、 多源(形)性室性期前收缩;

　　3、 成对或连续出现的室性期前收缩;

　　4、 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上(R-on-T) 例子见书P206

　　→→→早期静注利多卡因。 现在已经不主张了，就算它梗死了，早期把梗死给通了就行。

　　● If急性心肌梗死+ 窦性心动过速+ 室性期前收缩→β受体阻滞剂。

　　● If (急性肺水肿or严重心力衰竭)+ 室性期前收缩→改善血流动力学障碍，同时注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱(低钾、低镁)。

　　(三) 慢性心脏病变——心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收缩：

　　1、I A类抗心律失常药→有效，但是增加总死亡率和猝死率。(治标不治本)

　　2、β受体阻滞剂→无效，但是降低心肌梗死后猝死发生率、再梗死率和总病死率。(治本不治标)

长按二维码关注即可获得医师资格证

获取2套仿真内部资料

获取10页精华点题讲义

获取医师笔试历年真题

获取2017医师最新资讯

执业医师万题库下载丨微信搜索"考试吧执业医师考试"

　　相关推荐：

　　万题库：临床助理医师真题每日一练汇总

　　2017年临床助理医师《呼吸系统》精讲精练汇总

　　2017年临床助理医师备考全真模拟试题及答案汇总