2017年临床助理医师《心血管系统》精讲精练(3)

第六节 心脏传导阻滞

　　【分类】1、按部位。 ①窦房传导阻滞→窦房结与心房之间。

　　冲动在心脏传导系统的任何部位 ②房室传导阻滞：在心房与心室之间。

　　的传导均可发生减慢或阻滞。 ③房内阻滞→心房内。

　　④室内阻滞→心室内。

　　2、按传导阻滞的严重程度：

　　第一度传导阻滞：传导时间延长，全部冲动仍能传导。

　　第二度传导阻滞：分为两型：莫氏I型和Ⅱ型。

　　I型阻滞=文氏阻滞→表现为传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导;

　　Ⅱ型阻滞→间歇出现的传导阻滞。

　　第三度=完全性传导阻滞：此时全部冲动不能被传导。

　　一、房室传导阻滞=房室阻滞

　　【概念】房室传导阻滞：指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。

　　【部位】房室阻滞可以发生在房室结、希氏束以及束支等不同的部位。

　　【病因】1、正常人或运动员→文氏型房室阻滞(莫氏I型)， 常发生于夜间→迷走神经张力↑。

　　2、继发性病变：急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、病毒性心肌炎、心内膜炎、心肌病、急性风湿热、钙化性主动脉瓣狭窄、心脏肿瘤(特别是心包间皮瘤)、先天性心血管病、原发性高血压、心脏手术、电解质紊乱、药物中毒、Lyme病(螺旋体感染、可致心肌炎)、Chagas病(原虫感染、可致心肌炎)、黏液性水肿等。

　　3、原发病：Lev病 (心脏纤维支架的钙化与硬化)与Lenegre病 (传导系统本身的原发性硬化变性疾病)→成人孤立性慢性心脏传导阻滞最常见的病因。

　　【症状】第一度房室阻滞→无症状。

　　第二度房室阻滞→心搏脱漏，可有心悸症状，也可无症状。

　　第三度房室阻滞→疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭。

　　● + 室性心律失常→心悸不适。

　　● 当第一、二度房室阻滞→完全性房室阻滞→心室率过慢→脑缺血→暂时性意识丧失，甚至抽搐，称为Adams-Strokes综合征→严重→猝死。

　　【体征】第一度房室阻滞→听诊→因PR间期延长，第一心音强度减弱。

　　第二度I型房室阻滞→第一心音强度逐渐减弱(越阻滞传过来时能量消耗越大吧)并有心搏脱漏(代偿间歇)。

　　第二度Ⅱ型房室阻滞→间歇性心搏脱漏，但第一心音强度恒定。

　　第三度房室阻滞→第一心音强度经常变化。第二心音可呈正常或反常分裂。间或听到响亮亢进的第一心音。

　　凡遇心房与心室收缩同时发生，颈静脉出现巨大的α波(大炮波)。

　　【心电】(一)第一度房室阻滞

　　1、每个心房冲动都能传导至心室， PR间期恒定，但是>0.20秒。房室传导束的任何部位发生传导缓慢，均可导致PR间期延长(这种阻滞的效果很小，所以没有挺不过的状态)。

　　2、① QRS波群形态与时限均正常→延缓部位于房室结，极少数在希氏束本身;

　　② QRS波群呈现束支传导阻滞图形者，延缓部位→位于房室结和(或)希氏束-普肯耶系统。

　　● 希氏束电图记录可协助确定：延缓在房室结→AH间期延长;

　　延缓在希氏束-普肯耶系统→HV间期延长。

　　传导延缓亦可能同时在两处发生。偶尔房内传导延缓亦可发生PR间期延长。

　　3、例子见书P212

　　(二)第二度房室阻滞

　　1.第二度I型(最常见，功能性，延缓)：

　　① PR间期进行性延长(P波用时以及节律不变，即窦性P，所以可直接表现为PR段的延长)、直至一个P波受阻不能下传心室。

　　[解] 窦房阻滞有个假象→虽然阻滞的时间是进行性延长的，但是表现出来的P波间隔时间却是慢慢靠近的。房室阻滞→表现的比较直白，直接看PR间期就行了。

　　② 相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室，算是一个“假象“

　　[解] 与窦房阻滞里面的假象的形成原理相同，重搏后的第一个RR是最长的，后面逐渐变短。

　　③ 包含受阻P波在内的RR间期<正常窦性PP间期的两倍。最常见的房室传导比率为3：2和5：4。

　　[解] 原理见窦房阻滞。个人猜想与心肌疲劳程度有关。

　　A、 在大多数情况下，阻滞位于房室结，QRS波群正常。

　　B、 极少数可位于希氏束下部，QRS波群呈束支传导阻滞图形。

　　④ 第二度I型房室阻滞很少发展为第三度房室阻滞。

　　⑤ 例子见书P213

　　2.第二度Ⅱ型(器质性，阻滞——正常心电图中中间部分被直线替代)

　　① 如果P后面有跟R，则PR间期恒定不变(一般正常，不会大于0.2S)。

　　② 当QRS波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束-普肯耶系统。

　　若QRS波群正常，阻滞可能位于房室结内。

　　③ 例子见书P213

　　[补充] A、2∶1房室阻滞可能属I型(刚延长就传不下去了)，也可能是Ⅱ型房室阻滞(完全符合条件)。

　　● 若同时记录到3∶2阻滞，第二个心动周期之PR间期延长者，便可确诊为I型阻滞。

　　B、当QRS波群呈束支传导阻滞图形，需作心电生理检查，始能确定阻滞部位。

　　(三)第三度(完全性)房室传导阻滞

　　1、心房与心室活动各自独立、互不相关(果然，这就是传说的房室分离的原因?);

　　[解] 房室分离是室速的特点，这里也有房室分离，区别方法即是后面要说到的心率，室速肯定很快啦：150~200，三度房室传导阻滞就很慢，差不多60都不够。

　　2、心房率>心室率。心房冲动来自窦房结or异位心房节律(房性心动过速、扑动或颤动);

　　3、心室起搏点→阻滞部位稍下方：

　　① 如希氏束及其近邻，心室率约40～60次/分，QRS波群正常，心律亦较稳定;

　　② 如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次/分以下，QRS波群增宽，心室律亦常不稳定。心● 电生理检查如能记录到希氏束波，有助于确定阻滞部位：

　　A、 如阻滞发生在房室结，心房波后无希氏束波，但每一个心室波前均有一个希氏束波。

　　B、 如阻滞位于希氏束远端，每一个心房波后均有希氏束波，心室波前则无希氏束波。

　　4、例子见书P214

　　【治疗】应针对不同的病因进行治疗。

　　第一度or第二度I型+ 心室率不太慢者→无需特殊治疗。

　　第二度Ⅱ型or第三度+ 心室率显著缓慢+ 明显症状、血流动力学障碍、甚至Adams-Strokes综合征→起搏治疗。

　　● 阿托品→房室阻滞后的心率↑，适用于阻滞位于房室结的患者。

　　● 异丙肾上腺素→适用于任何部位的房室传导阻滞，但应用于急性心肌梗死时应十分慎重，因可能导致严重室性心律失常。

　　以上药物使用超过数天→效果不佳and发生严重的不良反应→适用于无心脏起搏时应急下。装起搏器才是王道。

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