2017年临床助理医师《心血管系统》精讲精练(5)

　　【并发症】

　　(一)心脏

　　①心力衰竭为最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生(75%)，其次为二尖瓣(50%)和三尖瓣(19%);瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭。②心肌脓肿常见于急性患者，可发生于心脏任何部位，以瓣周组织特别在主动脉瓣环多见，可致房室和室内传导阻滞，心肌脓肿偶可穿破导致化脓性心包炎。③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见，少见原因为冠状动脉细菌性动脉瘤。④化脓性心包炎不多见，主要发生于急性患者。⑤心肌炎。

　　(二)细菌性动脉瘤

　　约占3%～5%，多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦)、脑、内脏和四肢，一般见于病程晚期，多无症状，为可扪及的搏动性肿块，发生于周围血管时易诊断，如发生在脑、肠系膜动脉或其他深部组织的动脉时，往往直至动脉瘤破裂出血时，方可确诊。

　　(三)迁移性脓肿

　　多见于急性患者，亚急性者少见，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。

　　(四)神经系统

　　约1/3患者有神经系统受累的表现：①脑栓塞占其中1/2，大脑中动脉及其分支最常受累;②脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状;③脑出血，由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致;④中毒性脑病，可有脑膜刺激征;⑤脑脓肿;⑥化脓性脑膜炎，不常见;后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。

　　(五)肾脏

　　大多数患者有肾损害，包括：①肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性患者;②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎(后者可致肾衰竭)，常见于亚急性患者;③肾脓肿不多见。

　　【实验室和其他检查】

　　(一)常规检验

　　1.尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。

　　2.血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度核左移。急性者常有血白细胞计数增高和明显核左移。红细胞沉降率几乎均升高。

　　(二)免疫学检查

　　25%的患者有高丙种球蛋白血症。80%的患者出现循环中免疫复合物。病程6周以上的亚急性患者中50%类风湿因子试验阳性。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。上述异常在感染治愈后消失。

　　(三)血培养

　　是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95%以上，其中90%以上患者的阳性结果获自入院后第一日采取的标本。对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7天后采血。急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗。本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血10～20ml作需氧和厌氧培养，至少应培养3周，并周期性作革兰染色涂片和次代培养。必要时培养基需补充特殊营养或采用特殊培养技术。血培养阴性率为2.5%～64%。念珠菌(约1/2病例)、曲霉菌、组织胞浆菌、Q热柯克斯体、鹦鹉热衣原体等致病时，血培养阴性。2周内用过抗生素或采血、培养技术不当，常降低血培养的阳性率。

　　(四)X线检查

　　肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断。CT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。

　　(五)心电图

　　偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。

　　(六)超声心动图

　　如果超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，可帮助明确IE诊断。经胸超声检查可检出50%～75%的赘生物(图3-9-1a，1b);经食管超声(TTE)可检出<5mm的赘生物，敏感性高达95%以上，因此，当临床诊断或怀疑IE时，主张行TEE检查，超声心动图未发现赘生物时并不能除外IE，必须密切结合临床。赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞。感染治愈后，赘生物可持续存在。除非发现原有赘生物增大或新赘生物出现，否则难以诊断复发或再感染。超声心动图和多普勒超声还可明确基础心脏病(如瓣膜病、先天性心脏病)和IE的心内并发症(如瓣膜关闭不全，瓣膜穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液等)。

长按二维码关注即可获得医师资格证

获取2套仿真内部资料

获取10页精华点题讲义

获取医师笔试历年真题

获取2017医师最新资讯

执业医师万题库下载丨微信搜索"考试吧执业医师考试"

　　相关推荐：

　　万题库：临床助理医师真题每日一练汇总

　　2017年临床助理医师《呼吸系统》精讲精练汇总

　　2017年临床助理医师备考全真模拟试题及答案汇总