2017年临床助理医师《心血管系统》精讲精练(5)

　　【诊断和鉴别诊断】

　　阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。具体IE的诊断见表3-9-1。

　　亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其他心脏病的基础之上，如在这些患者发现周围体征(淤点、线状出血、Roth斑、Osler结节和杵状指)提示本病存在，超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。

　　本病的临床表现涉及全身多脏器，既多样化，又缺乏特异性，需与之鉴别的疾病较多。亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房黏液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌败血症鉴别。

　　【治疗】

　　(一)抗微生物药物治疗

　　为最重要的治疗措施：用药原则为：①早期应用，在连续送3～5次血培养后即可开始治疗;②充分用药，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌;③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度;④病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素;⑤已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。有条件者应测定最小抑菌浓度(MIC，minmum inhibitory concentration)以判定致病菌对某种抗微生物药物的敏感程度，分为敏感(susceptible，S)，中度(intermediate，I)和耐药(resistant，R)用以指导用药。目前国内较多医院采用纸片扩散法进行敏感测定，虽不如MIC精确，但仍可供参考。

　　1.经验治疗 在病原菌尚未培养出时，急性者采用萘夫西林(nafcillin，新青霉素Ⅲ)2g，每4小时1次，静脉注射或滴注，加氨苄西林(ampicillin) 2g，每4小时1次，静脉注射或加庆大霉素(gentamycin)，每日160～240mg静注。亚急性者按常见的致病菌链球菌的用药方案以青霉素为主或加庆大霉素，青霉素320万～400万U静滴，每4～6小时1次;庆大霉素剂量同上。

　　2.已知致病微生物时的治疗

　　(1)对青霉素敏感的细菌(MIC<0. 1μg/ml)：草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌等多属此类。①首选青霉素1200万～1800万U/d，分次静脉点滴，每4小时1次;②青霉素联合庆大霉素1mg/kg静注或肌注，每8小时1次;③青霉素过敏时可选择头孢曲松(ceftrixone) 2mg/d，静脉注射或万古霉素30mg/(kg·d)，分2次静滴，(24小时最大量不超过2g);所有病例均至少用药4周。

　　(2)对青霉素耐药的链球菌(MIC>0.1 μg/ml，>0.5μg/ml)：①青霉素加庆大霉素，青霉素1800万U/d，分次静滴，每4小时1次，用药4周，庆大霉素剂量同前，用药2周;②万古霉素剂量同前，疗程4周。

　　(3)肠球菌心内膜炎：①青霉素加庆大霉素，青霉素1800万U～3000万U/d，分次静滴，每4小时1次。庆大霉素用量同前，疗程4～6周;②氨苄西林(ampicillin) 12g/ d，分次静注，每4小时1次，庆大霉素剂量同前，用药4～6周，治疗过程中酌减或撤除庆大霉素，预防其毒副作用;③上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用万古霉素30mg/(kg·d)，分2次静脉滴注，疗程4～6周。

　　(4)金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林，methicillin敏感)：①萘夫西林(nafcillin)或苯唑西林(oxacillin)均为2g，每4小时1次，静脉注射或点滴，用药4～6周;治疗初始3～5天加用庆大霉素，剂量同前。②青霉素过敏或无效者用头孢唑林( cefazolin) 2g静注，每8小时1次，用药4～6周;治疗初始3～5天加用庆大霉素。③如青霉素和头孢菌素无效，可用万古霉素4～6周。

　　(5)金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林，methicillin耐药)：万古霉素治疗4～6周。

　　(6)其他细菌：用青霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不加氨基糖苷类，疗程4～6周。革兰阴性杆菌感染用氨苄西林2g，每4小时1次，或哌拉西林(peperacillin，氧哌嗪青霉素)2g，每4小时1次，或头孢噻肟(cefotaxime) 2g，每4～6小时1次，或头孢他啶(ceftazidine，头孢氨噻肟)2g，每8小时1次，静脉注射或滴注，加庆大霉素160～240mg/d，静脉滴注;环丙沙星(ciprofloxacin) 200mg，每12小时1次，静脉点滴也可有效。

　　(7)真菌感染用静脉滴注两性霉素B，首日0.02～0.1mg/kg，之后每日递增3～5mg，直至25～30mg/d，总量3～5g，应注意两性霉素B的毒副作用。两性霉素B用够疗程后口服氟胞嘧啶100～150mg/(kg·d)，每6小时1次，用药数月。

　　感染性心内膜炎上述抗生素治疗方案参考美国内科学会提出的指南，当β内酰胺类抗生素需要合并氨基糖苷类时都选择庆大霉素，然而，在我国庆大霉素发生耐药率高，而且庆大霉素肾毒性大，故多选用阿米卡星(amikacin，丁胺卡那霉素)替代庆大霉素，剂量为0.4～0.6g/d，分次静脉注射或肌注。阿米卡星的肾毒性较小。

　　(二)外科治疗

　　尽管有与日俱进的抗生素的治疗，各种类型IE的死亡率一直为10%～50%，虽然其死亡率部分与患者的年龄的增长、基础心脏病有关，但IE的心内和神经系统并发症对死亡起了重要作用。有些威胁生命的心内并发症，对抗生素无反应，而手术治疗可改善患者的预后。因此，有严重心内并发症或抗生素治疗无效的患者应及时考虑手术治疗。

　　活动性自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis，NVE)手术指征：

　　(1)急性主动脉瓣反流所致心衰者。

　　(2)急性二尖瓣反流所致心衰者。

　　(3)尽管积极抗生素治疗情况下，菌血症和发热持续8天以上。

　　(4)脓肿、假性动脉瘤以及1个(多个)瓣叶破裂或瘘引起异常交通的征象表明局部感染扩散(局部感染没有控制)时。

　　(5)不容易治愈(如真菌、布鲁菌和Q热病原体)或对心脏结构破坏力大的病原微生物感染时。

　　如果二尖瓣赘生物>10mm或抗生素治疗下赘生物体积增大或赘生物位于二尖瓣闭合的边缘时应考虑尽早手术治疗。

　　右心系统IE预后较好。复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物>20mm时，必须手术治疗。

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