2017年临床助理医师《心血管系统》精讲精练(7)

　　诊断鉴别

　　典型症状

　　冠心病的诊断主要靠临床表现(病人症状)。当一个具有冠心病发病基础(年龄较大，多重危险因素)的患者出现具有下列特征的胸痛时，要高度怀疑冠心病。

　　(1)疼痛部位：胸骨后;

　　(2)放射：向下颌、左上肢、左肩;

　　(3)性质：压榨性，烧灼样;

　　(4)持续时间：1-5分，不超过15分;

　　(5)诱因：劳累、寒冷或饱餐;

　　(6)缓解方式：休息、舌下含化硝酸酯类(1-3分)。

　　如表1所示，当一位60岁的男性患者出现典型的心绞痛症状时，他被确诊为冠心病的概率是94%;如果是同年龄的女性，她被确诊为冠心病的概率为90%。相反，如果一位30多岁的女性，发生非心绞痛样胸痛，她实际被确诊为冠心病的概率不到1%。

　　表1：心绞痛症状在诊断冠心病方面的价值(可能性，%)

　　辅助检查

　　一、普通心电图

　　大部分冠心病病人，没有症状发作时的心电图都是正常的，或基本正常。所以，心电图正常不能排除冠心病。那么，冠心病心绞痛的心电图特点是什么呢?——当出现心绞痛症状时，发生暂时的T波倒置，或ST段压低(下移);当症状消失后(经过休息或含化硝酸甘油片)，心电图恢复正常。当然，少数情况下发生较严重的缺血(如时间超过十五分钟)，心电图异常可以持续较长时间(数天)。

　　相反，病人没有明显的症状，而心电图长期的异常(多数为T波倒置，或伴ST段压低)，多数不是冠心病，可能为心肌病，高血压性心脏病，也常见于正常人。有些人心电图T波倒置30多年，也没有发现什么器质性的心脏疾病。

　　一些基层医院，把体检发现的心电图的轻微异常(T波的低平或倒置)诊断为“心肌缺血”。如果这些所谓的异常与胸痛、胸闷症状没有关联，一般没有临床意义。千万不能随意扣帽子“心肌缺血”。二、平板运动试验(心电图运动试验)

　　它诊断冠心病的准确性在70%左右。当然，运动试验有一定风险，有严格的适应证和禁忌症。如急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、没有控制的高血压、心力衰竭、急性心肺疾病等属于运动试验的绝对禁忌症。三、心肌核素灌注扫描(核医学)

　　它诊断冠心病(心绞痛)的准确性也是70%。但确诊心肌梗死的准确性接近100%。四、冠状动脉CTA

　　它诊断冠心病的准确性达90%以上，可以检测出其他检查无法发现的早期动脉硬化症。五、动态心电图(Holter)

　　(1) 记录各种心律失常;

　　(2)十二导联 HOLTER: 记录无痛性心肌缺血;比较胸痛时有无S-T段压低，以明确胸痛的性质;

　　(3) 胸痛时伴S-T段抬高，有助于确诊冠状动脉痉挛(变异型心绞痛)。

　　六、超声心动图是诊断心脏疾病极其有价值的一项检查。

　　(1)确诊或排除多种器质性心脏病(先心病，风心病，心肌病);

　　(2)冠心病心绞痛：绝大多数病人超声心动图是正常的;

　　(3)急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死：有明确的室壁运动异常，超声心动图可以确诊这两类疾病。

　　疾病鉴别

　　心绞痛与急性心肌梗死、肋间神经痛及肋软骨炎相鉴别。心肌梗死与心绞痛、急性心包炎、急性肺栓塞及主动脉夹层相鉴别。[3]

　　急救措施

　　休息和舌下含化硝酸甘油。一旦发生了心绞痛的症状，要立即休息，同时要舌下含化一片硝酸甘油，一般经休息或含化硝酸甘油，通常一两分钟内心绞痛就可以缓解。也可含化或服用中药复方丹参滴丸或救心丸，但其缓解心绞痛需要的时间较长。如果含化硝酸甘油五分钟仍不缓解，可再含化一片硝酸甘油。如果是初次发生了心绞痛，无论药物能否缓解，均需尽快到医院去就医，因为初次发生心绞痛，有发生心肌梗塞的危险性。

　　疾病本质

　　患冠状动脉疾病的人，大约99%是由冠状动脉粥样硬化引起的。所以，冠状动脉性心脏病实际上就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。当冠状动脉粥样硬化发展到一定程度，而导致冠状动脉的管腔严重狭窄、阻塞时，即可造成心肌缺血、缺氧，从而发生一系列的症状(如胸闷、心绞痛等)，甚至发生心肌梗塞而危及生命。这种病变就是冠状动脉粥样硬化性心脏病。其实质是心肌缺血。所以也称为缺血性心脏病。

　　正常动脉血管壁一船分三层：内膜、中层和外膜。内膜是一层光滑的扁平上皮细胞，极为纤薄而光滑，可保证血液在动脉中的流动畅通无阻;中层由平滑肌组成，有收缩和舒张功能：外膜比较疏松，是一层保护组织。正常的动脉管壁相当柔软而富有弹性，能随心脏有节动地舒张和收缩。动脉因各种原因失去弹性而变硬，医学上统称为动膝硬化。

　　动脉硬化根据其原因、后果和病理形态的不同，大体上可分为3种类型：①细小功脉硬。的增厚变硬，主要发在高血压病人的动脉中层钙化。多发生在四肢的中等大小的动脉，一胶不引起管腔狭窄，不产生症状。②动脉粥样硬化。常发生在大型动脉，如主动脉、冠状动脉、脑动脉等重要部位的血管。动脉粥样硬化是一种与脂质代谢障碍，特别是与坦固醇代谢降碍有密切关系的疾病。病变早期，血液中的胆固醇及其他脂质和复合糖类在动脉内膜中沉淀下来，继而引起内膜纤维组织增生，内膜逐渐隆起、增厚，形成肉眼能够看到的灰黄色斑块;以后斑块不断扩大，中心部分因营养不足而发生软化、崩溃，可见黄色“粥样”物质;再以后动脉的中层也有脂质沉淀下来，而且中层的弹性纤维和乎滑肌纤维断裂，血管内膜下逐渐发生纤维组织增生，还有钙质沉淀下来，结果，动脉管壁就变脆、变硬，管腔变窄，这种病变称为动脉粥样硬化。它是导致心肌缺血、冠心病的最主要原因。

　　疾病治疗

　　药物治疗

　　硝酸酯类，如硝酸甘油，消心痛，欣康，长效心痛治。

　　他汀类降血脂药，如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延缓或阻止动脉硬化进展。

　　抗血小板制剂，阿司匹林每日100-300mg，终生服用。过敏时可服用抵克立得或波立维。

　　β- 受体阻滞剂 ，常用的有倍他乐克，阿替乐尔，康可。

　　钙通道阻滞剂，冠状动脉痉挛的病人首选，如合心爽，拜心同。

　　手术治疗

　　(冠状动脉搭桥术<主动脉-冠状动脉旁路移植手术>)

　　冠状动脉搭桥术是从患者自身其他部位取一段血管，然后将其分别接在狭窄或堵塞了的冠状动脉的两端，使血流可以通过“桥”绕道而行，从而使缺血的心肌得到氧供，而缓解心肌缺血的症状。

　　这一手术属心脏外科手术，创伤较大，但疗效确切。主要用于不适合支架术的严重冠心病患者(左主干病变，慢性闭塞性病变，糖尿病多支血管病变)。

　　介入治疗

　　(经皮冠状动脉介入治疗(PCI)：支架术)

　　介入治疗不是外科手术而一种心脏导管技术，具体来讲是通过大腿根部的股动脉或手腕上的桡动脉，经过血管穿刺把支架或其它器械放入冠状动脉里面，达到解除冠状动脉狭窄的目的。

　　介入治疗的创伤小，效果确切，风险小(<1%)。普通金属裸支架的再狭窄率为15%-30%。药物涂层支架的应用进一步改善了支架术的长期疗效，一般人群再狭窄率3%，糖尿病/复杂病变约为10%，其效果可与冠状动脉搭桥手术相媲美。

　　其他治疗

　　运动锻炼疗法 谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的发展，提高体力活动的耐受量而改善症状。

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