2017年临床助理医师《心血管系统》精讲精练(8)

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第八章 病毒性心肌炎

　　病毒性心肌炎(viral myocarditis VMC)是临床常见的心血管系统疾病之一，属于继发性心肌病的范畴中感染性心肌病亚类。

　　该病以心肌细胞的非缺血性炎性改变为主要的病理特征，可能慢性演变成扩张型心肌病。

　　一、流行病学

　　1.发病率 病毒性心肌炎是1952年在非洲一初生婴儿中首次发现并由荷兰学者报道的，成人中的病毒性心肌炎则于1957年 在北爱尔兰首次报道。亚洲首次有关的正式报道发表于1974年。

　　由于它的临床表现特异性不强，确诊相当困难，所以国内外有关其流行病学资料及研究论文较少。据国外数百种期刊杂志统计，历年有关病毒性心肌炎的文献最多时也仅占冠状动脉硬化性心脏病文献的35%左右，国内的统计数字更低，还不到15%。

　　总发病率目前尚无详细报道，但大多数人公认病毒感染者中约5%的人可累及心脏，尤其是在柯萨奇病毒、流感病毒及脊髓灰质炎病毒流行时，部分地区该数字可达10%以上，甚至更高;平时该病可以散发，发病与气候变化、生活条件、抵抗力下降、过度劳累、妊娠手术等事件有一定关系，所报道的发病率从3%～55%不等。各地区的尸检报告显示：心脏病理检查有心肌炎改变的人数远较临床诊断的人数多得多。尚无大规模流行病学调查报告对发病率做出正式报道。

　　病毒性心肌炎在我国原不常见，据少数大型综合性医院20世纪50一60年代的统计，诊断该病的人数仅占内科住院病人的0.66%，居第9位;但70年代数量就跃居第5位，约占内科住院病

　　人总人数的6.69%，而且现在仍有继续上升的趋势，这可能与感 染性疾病发病率增加及诊断检测手段的进步有关。我国上海曾于 1981年夏流感发病期对183例发热患者做了双份病毒血清抗体 检测，阳性者78例，占42.6%;其中临床符合病毒性心肌炎诊断者13例，发病率约7.1%，占病毒感染者的16.7%。该地区中山 医院1978～1986年的统计数字则显示出该数字已有变化。他们 共检测了1 426例怀疑有病毒性心肌炎患者的双份病毒血清抗体，阳性者581例，占40.7%，与1981年相似;其中确诊为病毒性 心肌炎者393例，发病率已升高至27.6%。 综上所述，病毒性心肌炎正在全球范围内日益威胁更多人的 生命健康，这一动态已越来越引起有关方面的重视，对其防治诊疗的力度也正日益增加。 2.发病情况·病毒性心肌炎的发病多与病毒感染的流行有关。在病毒感染的流行季，如流感流行的冬季，肠道病毒流行的 夏、秋季等，往往该病的发病率也会升高。若流行情况突然变化， 如某些气候、地理条件的反常或自然灾害的发生可使流感的流行出现在夏季，肠道病毒感染的流行出现在秋末冬初等，这样也会使 病毒性心肌炎的发病高峰有相应的变化。经上海中山医院多年的 流行病学监测显示：该地区柯萨奇病毒引起的病毒性心肌炎每年以第三季度较多，但1981年夏也曾因柯萨奇病毒的一度流行使发 病率在夏季增加;而单纯疱疹病毒及带状疱疹病毒引起的病毒性心肌炎·，其发病情况则无明显的季节性。此外，在发展中国家，因 经济条件差、居住拥挤、缺医少药、战事不断等因素，病毒性心肌炎 的发病可能也没有明显的季节性和流行性，多为散发。据统计，发病率大大高于发达国家。这些也是病毒性心肌炎的发病特点之 —。 至于好发人群有关资料显示的结果差异较大：大多数报告病 毒性心肌炎的发病年龄以成人居多，且近来儿童和青少年发病的统计数字呈明显上升;发病者以男性略占优势。如1965年英国曾

　　报道，在病毒感染流行期内以10～50岁的人患病率最高，约占总 人数的66.7%;小于15岁及大于50岁者患病率较低，分别为 18.2%和15.6%。日本26个医疗单位于1984年联合报道：病毒 性心肌炎发病的平均年龄为30～39岁，男：女=1.6：1。经治疗 完全恢复的约43%，有后遗症者占40%，复发者占30%，死亡数 约为13%。不过，也有部分地区的报道与上述资料的结果相悖， 他们认为发病人群中以儿童和老年患者的数量较大。如日本曾有 医院的统计显示：小于10岁和大于60岁者可形成病毒性心肌炎 感染的两个患病高峰。我国这方面的资料为：病毒性心肌炎的发 病年龄在13～76岁之间，平均3L 6岁，其中小于40岁者占 78.6%，男：女=1.34：1。

　　二、病 因

　　病毒性心肌炎，顾名思义病因主要是由病毒感染或病毒感染 性疾病导致心脏产生炎性表现。不过细菌、真菌、立克次体、原虫 等感染也可导致类似病毒性心肌炎的表现。我们这里只讨论由病 毒引起的心肌炎。该病的起病原因可分为直接致病原因和诱因两 种。 1.直接致病原因 一般来说，凡能引起周身感染的病毒均有 引起病毒性心肌炎的可能，它是直接导致病毒性心肌炎的主犯。 但是，由于不同类型的病毒与心脏的亲和力(也称亲心性)不同，病 人个体对病毒的易感性也不同，因此不同病毒引发心肌炎的概率 和轻重程度千差万别。就目前所知，已发现的能够引起心肌炎的 病毒种类已达30余种，主要集中在肠道和呼吸道病毒的范围内。 下面是常见的病毒类型(表7—1)。 据国内外有关报道：引起病毒性心肌炎的病毒中最常见的是 柯萨奇B组第2～5型和A组第9型病毒。前者是迄今为止报道 最多的引起心肌炎的罪魁祸首，国际上首例报道的病毒性心肌炎 就是由柯萨奇病毒引起的，后者主要导致儿童中的病毒性心肌炎;

　　2.艾柯病毒 小RNA病毒科 共分31个血清型， (ECHO) 多见于夏季儿童腹泻

　　3.脊髓灰质 小RNA病毒科 分I、Ⅱ、Ⅲ型，主要 炎病毒 侵犯肠道和脊髓。

　　4.流感病毒 正粘病毒科 分甲、乙、丙三型，主 要侵犯呼吸道

　　5.肝炎病毒 (甲型) 小RNA病毒科 主要侵犯肝脏 (丙型) 黄病毒科 主要侵犯肝脏 (戊型) 嵌环病毒科 主要侵犯肝脏 (丁型) 待分科

　　主要侵犯肝脏DNA病毒

　　1.腺病毒 腺病毒科 包括95型，人类易 感41型。主要侵犯肺 脏

　　2.疱疹病毒 疱疹病毒科 共6型，巨细胞病毒 属4型，EB病毒属5 型，主要侵犯皮肤、神 经等处

　　3.腮腺炎病毒 副粘病毒科 主要侵犯腮腺及睾 丸等处

　　4.麻疹病毒 副粘病毒科

　　主要见于儿童

　　5.肝炎病毒

　　嗜肝DNA 分为10型，常见有 (乙型) 病毒科 4型，各型有区域性分 布，主要侵犯肝脏 6.副流感病毒 副粘病毒科 分为4型，主要侵犯 呼吸道其它病毒： 如风疹病毒、登革热病毒、黄热病病毒、狂犬病病毒、天花病 毒、脑炎病毒、心肌炎病毒、虫媒病毒、人类免疫缺陷性病毒、 流行性出血热病毒等，它们分别属于披膜病毒、弹状病毒和 沙粒病毒等，均有侵犯心脏的报道其次较常见的是艾柯病毒1，3，5～9，11～14，16，17，19～22，25， 29，31，33型，其中第9，22型更多见，还有腺病毒等，其中少数可 引起暴发性心肌炎，我国文献中由柯萨奇病毒引发的心肌炎占心肌炎总数的30%～40%，小儿中约占43.6%，腺病毒占21.2%。 其他病毒感染也能引起心肌炎，但较上述几种类型少得多，而且常常在原发性传染病流行时伴发，这方面报道的结果差异较大。

　　有人报道致死性腮腺炎患者有12.5%发现心肌炎，另有人报道致 死性肝炎患者尸检发现42.8%有心肌炎改变。至于原发性传染 病发生时出现心电图异常者数量变化更大：如Weinstein等报道 428例脊髓灰质炎患者中有25%有心电图改变;Waretic报道1 634例病毒性肝炎中17.3%有心电图改变;Rosenberg报道104 例腮腺炎中15.4%有心电图改变;ROSS报道71例麻疹患儿中高 达80%有一过性心电图异常;风疹病毒直接引发病毒性心肌炎者不多，但常有怀孕早期感染引起胎儿畸形的报道;在各种传染病流 行期间出现心肌炎再现的报道数量为9%一75%不等，尚未见有 组织的大样本试验结果公诸于世，这主要是因为从患者的血、排泄 物、分泌物及心肌中分离到致病病毒是非常困难的，所以这一方面开展的工作较少。 2.诱因 感染了病毒的患者并不是100%都会发生病毒性心 肌炎。大多数人因全身情况良好，抵抗力强仅表现为短暂的病毒 感染症状或及时痊愈的流感、腮腺炎、麻疹等良性传染病，即使有心肌炎症，也很轻微，常不自觉而未来就诊。临床出现病毒性心肌 炎的患者许多人在病毒感染期间都可能找到这样或那样的诱发因 素：如细菌感染、过度劳累、剧烈运动、营养不良、精神紧张、缺氧、寒冷、分娩、创伤、辐射等，这些情况或使机体抵抗力下降，或使心 肌对病毒的易感性增加，从而在病毒感染的基础上诱发心肌炎的 表现。有证据表明，上述人群在病毒感染时心肌炎的发病率大大升高。因此注意锻炼身体，保持良好卫生习惯，加强全民保健工作 的开展等，也是防止心肌炎发生的重要环节，以免一场小小的病毒感染在我们宝贵的心脏上咬上一口，后患无穷。

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