2017年临床助理医师《心血管系统》精讲精练(8)

　　五、临床表现

　　病毒性心肌炎的临床表现变异较大，特异性不强，根据大多数临床经验的总结，可将其特点归纳为以下几个方面。

　　1.病毒感染史 国内外资料显示：约59%～88%的病毒性心肌炎患者在发病前1—4周可有发热、流涕、打喷嚏、感冒、腹泻等病毒感染的症状，其中儿童比例偏高。有的在腮腺炎、肝炎后起病，不过并不是所有的患者均有这一表现。在活检及临床检查确诊为病毒性心肌炎的患者中有近50%左右的人并没有明确的病毒感染史。他们可能因感染症状很轻未被注意，或仅有周围人出现感冒而本人未出现相似症状而被掩盖，所以无病毒感染史并不

　　能完全排除患者曾受到病毒侵害。在一些猝死患者的尸检报告中发现他们的心肌中有可疑的病毒颗粒或能分离出病毒，但他们均 没有明确的病毒感染史。

　　2.全身症状

　　病人发病时可出现许多常见的症状，如发热、 乏力、纳差、肌痛、头晕、胸闷、胸痛、气短、心悸、心慌等，多为病毒感染所致，一般就诊者常具备其中2～3项，无显著特异性;少数人 以消化道症状如腹泻、腹痛、纳差或恶心为主要症状。大多数人症状较轻，严重者可出现高热、呕吐、呼吸困难、发绀、晕厥，甚至猝死 等。这些表现依病毒感染量及个体差异在每个患者中有很大差 别，通常首先易误认为着凉、感冒、饮食不周或细菌感染，只有伴发显著的心脏症状时才会首先考虑心肌炎的诊断。

　　3.常见体征

　　查体时的一般发现有体温轻度或中度升高。呼吸在高热时频率可快促，常表现为活动后气短;许多患者有心律 失常，检查脉搏发现其频数或缓慢，部分节律不整，听诊心率或快 或慢或不齐，与脉搏一致;低热或轻微活动后心率明显加快与体温升高幅度或活动量大小不成正比是特别值得注意的一项体征。第 1心音可低钝，常伴有Ⅱ一Ⅲ级收缩期杂音，部分人可闻及第3、4 心音以及心包摩擦音;心界可轻度扩大或不大，心力衰竭不多见， 一旦出现心力衰竭患者可有咳粉红色泡沫痰、肺底细湿哕音、颈静脉怒张等表现。个别患者可发现红色皮疹。没有显著特异性体征 发现。

　　4.心电图改变

　　病毒性心肌炎患者，除上述症状和体征外， 一般都具有心电活动异常。理论上讲，几乎所有的心电活动异常现象均可在患者的心电图上出现：如果炎症累及窦房结，可有窦性 心动过速，窦性心动过缓，窦性停搏等出现;累及房室结可有房室 传导阻滞，其中以I度、Ⅱ度房室传导阻滞多见，偶有高度或Ⅲ度 房室传导阻滞;累及束支则可出现束支、分支等室内传导阻滞;累 及心房肌或心室肌往往反复出现房性或室性期前收缩以及心动过速等，其中最常见的为频发性室性期前收缩;如病灶较广泛，患者心电图可呈现多源、成对、联律性室性期前收缩，或多种部位的期前收缩混合出现。还有不少资料报道：病毒性心肌炎患者心肌受累后最易发现且持续时间较长的心电图改变是ST-T改变，少数还可出现房颤，电轴偏移等现象。

　　5.临床分型

　　多年来，各医院为了更好地诊断与治疗病毒性心肌炎的患者，曾根据其共性和变化规律以及各自总结的临床经验，提出了有关该病的临床分型意见。这些意见尚未完全统一。下面介绍的是一种目前使用较多的分类方法，基本可涵盖各种病毒性心肌炎，其它分类方法与它没有根本分歧。 病毒性心肌炎的具体临床分型如下：

　　(1)一过性心肌受累型：又称轻型病毒性心肌炎。患者常因上呼吸道感染或发热前来就诊，或在感染后1～3周内因胸闷、乏力等不适就诊，做心电图发现有不明原因的心动过速，休息时缓解不明显，或出现期前收缩、不同程度的传导阻滞等，有人则以ST-T改变为特征。查体除第1心音减弱外一般无特异性阳性体征发现，其他辅助检查也无异常。经休息及适当治疗，短时期内都可较快地恢复，不遗留任何后遗症。

　　(2)亚临床型：感染后患者多无明确的自觉症状，或仅有轻度不适感，常常不来就诊。主要是常规查体或因其他疾病就诊时做心电图发现异常而疑及病毒性心肌炎，心电异常以ST-T改变，期前收缩，轻度房室传导阻滞最为多见，做X线、超声心动图等各项辅助检查往往心脏正常。几个月后心电异常可逐渐自行好转。部分人一遇感冒或劳累还会诱发，但无进行性恶化情况发生，愈后较好。

　　(3)隐匿进行型：此型患者病毒感染后的心肌损害及心电图异常常为一过性，持续时间较短，无明显心肌炎的症状体征，所以大多数人往往不予重视，未进行系统全面的积极治疗。数年后慢慢出现心脏的轻度扩大，左室射血分数下降，甚至出现心力衰竭表现，反复治疗效果欠佳，最终出现扩张型心肌病的明确证据。经心肌活检及同位素心肌显像可证实心肌细胞变性，心腔扩大，但炎症并不明显，但心肌中可检测到病毒颗粒或分离病毒检查阳性。该 型早期对患者的生活质量影响不大，晚期心功能持续走下坡路，预 后欠佳。

　　(4)心脏扩大、心力衰竭型：本型属重型病毒性心肌炎的一种。病程较短，以心脏功能渐进性下降为主要临床特征。大多数人有 明确的病毒感染史，常有发热、恶心、呕吐、呼吸困难、气短、乏力等 症状，严重者可出现急性心包炎，间质性肺水肿，甚至低血压、休克等;心电图往往呈显著窦性心动过速，可伴频发室性期前收缩、室 性心动过速，多以快速性心律失常为主，少数人因ST—T改变及 心肌酶升高疑及心肌梗死。查体有第3、4心音及奔马律。病症经 数月或数年反复发作最后导致心脏进行性扩大及顽固性心力衰竭。这种患者一旦伴发感染可导致成人型呼吸窘迫综合征 (ARDS)或严重低氧血症，抢救不及时常常引发死亡。少数人甚至病程短至几周，以高热、进行性心力衰竭、严重呼吸困难为主要 表现，病势凶猛凶险，属重症暴发性心肌炎，死亡率极高。

　　(5)心律失常型：患者感染后除较轻的胸闷气短等一般症状 外，主要以伴发各种心律失常为显著的临床特征。心电图证实最常出现的心律失常为室性期前收缩，呈频发、成对、多形、甚至多源 型室性期前收缩，个别有"RonT”型室性期前收缩出现，时有短阵心动过速发作。据有的地区的文献显示：发生室性快速心律失常 的人数可占到该型病毒性心肌炎总数的2/3左右。急性期过后仍 可能有70%的患者遗留有偶发室性期前收缩，一遇感冒劳累时即可增加，休息服药后可控制。反复仍发生频发室性期前收缩的人 数大约仅占12%。这些人一般均能胜任日常工作，很少引起猝死危及生命。 其次，该型病毒性心肌炎较常见的心律失常为房室传导阻滞， 少数为束支传导阻滞，约占总数的20%。其中最常见的为I度房 室传导阻滞，少数以Ⅲ度房室传导阻滞起病，但很快转为Ⅱ度或I 度房室传导阻滞。如阻滞造成传导中断的时间较长，患者会有头晕、黑朦等症状发生，用阿托品及异丙肾上腺素可控制，极少数人 可发生阿—斯综合征，造成突然晕厥，危及生命。患者的传导阻滞 一般在3～4周内均可恢复正常，或仅遗留较长一段时间的I度房 室传导阻滞，需要安装永久起搏器者很少。 国内报道有6.3%的患者以ST-T改变为惟一的心电图改变， 国外该数字较高，常无明显症状，多在伴发心律失常时才被发现。一般以室上性心动过速或房颤为主的心律失常较少见。

　　(6)猝死型：该型临床少见，儿童及青少年中的发生率相对较 高。有地方报道猝死人群总数中的20%常为猝死型病毒性心肌炎所致。患者可无明显前驱症状，在正常活动或活动量增加时突 然发生心跳呼吸骤停，经尸检证实为急性病毒性心肌炎。其死亡 原因推测可能与病毒侵害心脏传导系统或心肌较大面积急性坏死造成的严重房室传导阻滞、心室颤动、急性严重心肌缺血等因素有 关。该型病毒性心肌炎诊断较为困难。

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