2017年临床助理医师《心血管系统》精讲精练(8)

　　八、治 疗

　　病毒性心肌炎患者就诊时，一般病毒血症及其引起的免疫介导性细胞损伤的高峰期已经过去，因此临床上一方面要争取早期诊断，以便给予及早治疗，另一方面治疗的重点应放在保护受伤心肌，切断病毒复制，对抗病毒所致的自由基损伤上。这方面临床治疗特异性的有效方法尚不多，一般多采取以下综合措施治疗病毒性心肌炎。

　　1.休息

　　休息对病毒性心肌炎来说至关重要。往往休息好对取得预期疗效，促进恢复，防止复发都有重要意义。所以，医务工作者必须保持与患者的良好沟通，促其充分认识休息的重要性和必要性，积极配合治疗。“休息”的标准就是限制活动至最低限度，减轻心肌耗氧量，减慢心率;原则是“尽早”和“充分”。一般急性期要静养3个月左右，有心脏扩大者时间可适当延长，最好至心脏形态恢复正常为止。对症状显著或心电图明显异常者应采取至少卧床2～4周的办法，儿童患者最好收治入院并有成人监督休息，待症状和实验室检查好转后再在室内适当活动。病人完全恢复后重新工作要遵照循序渐进的原则，先可半日工作，一年内应避免剧烈体力活动，平时要严格防止感冒及上呼吸道感染。如不注意出现感冒、劳累等情况可能会使病情反复，甚至导致扩张型心肌病的恶果。

　　2.抗病毒治疗

　　理论上能够杀死病毒或明显抑制病毒生长 的药物应该首选，但目前常用的抗病毒药物常常不能进入细胞内，因此临床疗效尚不确切，用它作为主导治疗用药往往不能取得预 期疗效。不过，抗病毒药物仍能部分对抗病毒的毒性反应，因此， 现在仍有不少医院经常选用作为综合治疗的措施之一。使用较多 的有以下药物。

　　(1)干扰素：能阻断病毒复制并调节细胞的免疫功能，经实验 证明有良好心肌保护作用，已广泛用于抑制肝炎病毒、流感病毒的治疗中，早期大剂量使用效果较好。但是由于干扰素有多种类型， 用基因工程生产时技术条件要求严，产品纯度要求高，目前国产制 剂的产量低，有的每支效价也不高或不甚稳定，价格昂贵，因此使其普遍使用受到限制。现一般使用的干扰素每支1.5万～2.5万 单位，使用时每日肌注1次，1～2周为一疗程，必要时可重复一疗 程。

　　(2)三氮唑核苷(利巴韦林)：能抑制病毒核酸合成及其酶的活性，经实验室及临床部分人的试用表明：在病毒感染期或感染的4d内使用有效。但尚无大样本临床验证的资料发表。该药多为口服，每日3次，每次1片。肌注或静注的使用方法为每天10～15mg/kg，分2次给药。

　　(3)转移因子：实验证实它可转移特异性细胞免疫能力给受者，使病毒的复制和扩散受到抑制，并能使免疫缺陷者的感染情况得到改善，但临床疗效尚不确切，且疗效指标难以掌握。目前，转移因子多为冻干制剂，国产每支含1～10X10 9白细胞提取物，用法为每周皮下注射1～2次;每次1支，一个月后改为每1～2个月一次。

　　(4)其他：如病毒灵(吗啉胍)等人工合成抗病毒药物，能抑制DNA与RNA病毒复制。多为口服制剂，200～300mg/d，对病毒感染和轻型病毒性心肌炎有一定疗效，但对重症疗效不明显。还有胸腺肽0.1mg/kg，每周肌注2—3次，30次为一疗程，作用可维持1～2年;此外，尚有死卡介苗接种法，做法为在前臂皮肤上滴上死卡介苗液，然后划出两道1cm左右的划痕，隔日一次，4周后改每日2次，共30次;后两者均能起到增强免疫能力，对抗病毒的作用。

　　3.保护心肌

　　病毒性心肌炎时，由于细胞损害后可诱发自由基链式反应，使自由基生成明显增加，而且，心肌处于受损状态，自身清除自由基的能力下降，加之病毒对细胞的直接溶解和破坏，使心肌的代谢及修复能力也受到威胁，因此许多医院均在心肌炎急性期以清除自由基、促进心肌代谢为主要治疗手段，用来达到保护心肌的目的，经临床验证确实收到较好疗效。主要采取的措施有如下几种。

　　(1)自由基清除剂：如大剂量维生素C、维生素E、辅酶Ql0等，一般加入液体内静推或静滴，其中维生素C效果最好，使用也最普遍。用量为每天150—200mg/kg，可同时加维生素E100mg口服，3/d，4周为一疗程，如有心源性休克可30min至2h重复用一次维生素C，直至血压平稳，此后4～6h用一次，约24h。实验证明该方法能推迟心肌炎发病时间或减轻心肌受损程度。

　　(2)促进细胞代谢药：如肌苷、辅酶A、1，6—二磷酸果糖以及极化液(即葡萄糖+氯化钾+胰岛素，简称GIK液)等，它们均能直接进入细胞内，促进其代谢，为受损心肌提供原料，改善细胞缺氧和低能状态，或纠正细胞内外离子平衡失调造成的电活动紊乱。这些药物虽然贵些，但药源较充足，配制方便，临床上连续补充确也有一定疗效。使用方法多为静脉点滴，亦可肌注，1～2次/d，维持1—2周。

　　(3)血管扩张剂：常使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：如 卡托普利、依那普利等;钙离子拮抗剂(CaA)：如硝苯地平、地尔硫蕈等;β—受体阻滞剂：如卡维地洛、醋丁洛尔等。不少研究显示：早 期合理使用血管扩张剂可减轻心肌炎症反应，减少其纤维化和钙化程度，改善冠脉微循环，并调节缓激肽系统。不过这些药物有确 切疗效的具体用法还有待进一步摸索。

　　4.免疫治疗

　　由于病毒性心肌炎发病1周后，心肌的受损主要由细胞免疫及体液免疫介导的反应完成，其中包括巨噬细胞聚 集，生成自身抗体或产生抗原抗体复合物激活补体等。因此适当 使用免疫抑制或免疫调节制剂治疗可能有效。不过，由于自体免 疫机制的复杂性，临床使用所获得的疗效并不如预计的那样乐观。 目前，各医院对如何使用免疫抑制剂治疗一直存有争议，不过共同的看法是：不提倡在病毒性心肌炎急性期使用免疫抑制剂，也不主 张单一使用免疫疗法治疗该病。现主要使用的药物如下。

　　(1)糖皮质激素：可降低机体免疫反应，减轻心肌水肿，缓解病毒性心肌炎的临床表现。但不能用于病毒性心肌炎的早期，尤其是10d之内，否则会加重心肌损害，升高死亡率。一般主张常规治疗无效者适当选用：如心脏移植前、重症心肌炎时可考虑用糖皮质激素进行短疗程大剂量冲击疗法，有效后维持一段时间，注意患者撤药时不能过急过快，应阶梯式减量，直至撤完，至少过渡3～6个月以上。

　　(2)免疫抑制剂：如硫唑嘌呤，环孢霉素A、环磷酰胺、FK506 等，这些药物均能抑制心肌炎时T淋巴细胞活性，有人认为可与 激素联合使用。但现有资料尚不能证实其疗效，使用时应持慎重态度。

　　(3)免疫调节剂：包括白细胞介素—2(IL-2)、抗IL-2受体单克 隆抗体、肿瘤坏死因子等。它们可减轻免疫介导的心肌损伤，从而 起到保护心肌的作用。如患者有免疫功能低下并伴有病毒的反复感染也可选用，尤其是有针对性的T细胞单克隆抗体，其可选择 性作用于T淋巴细胞而不影响中和抗体生成，可能应用前景更好些。不过这些药物均价格昂贵，体内试验也均不如体外试验疗效 好。

　　5.对症处理

　　对病毒性心肌炎因心肌损害而造成的并发症， 或者它的伴发表现临床上可给予相应的对症处理，帮助病人平安度过急性期。常采取的措施如下。

　　(1)缺氧、低氧血症：用鼻导管或面罩给氧，一般多为低流量间歇性给氧，每分钟氧流量3～5L。

　　(2)心律失常：急性期可采用24h心电监护，根据心律失常的 类型及出现频度和程度适当选用抗心律失常药，室性心律失常多选用利多卡因，普鲁卡因酰胺，美西律，普罗帕酮，胺碘酮等。室上性心律失常使用氨酰心安，维拉帕米，普罗帕酮，乙吗噻嗪，如伴心 力衰竭选用胺碘酮效果较好。传导阻滞可考虑用异丙肾上腺素， 严重者安装起搏器，由于病情恢复时传导阻滞可好转，所以急性期安装临时起搏器的指征可放宽。药物口服或静脉给药均可，一般 均应在心律失常控制以后继续维持一个短时间再停药，以免病情 反复。恢复期的少数期前收缩如无明显症状可不必治疗。

　　(3)心力衰竭：给予强心、利尿、扩血管的对应处理，不过洋地黄类强心药物因患者心肌条件不好易引起中毒反应，对此要加以 注意。使用时应从小剂量开始，必要时给予非洋地黄类强心药多 巴芬丁胺等。目前认为ACEI、β阻滞剂早期使用并持续长期应用 才可能有效。用利尿剂者应适当补钾，定期监测血钾、血镁等电解 质浓度。

　　(4)心源性休克：给予升压药、血管活性药及补液等等抗休克处理，不过最好在血流动力学监测下用药，补液量要适当，并应积 极给以大剂量维生素C等抗氧化剂，促进细胞恢复。如仍不奏效可实行主动脉内气囊反搏术。

　　(5)细菌感染：有些病毒性心肌炎由细菌感染诱发，尤其是反复的链球菌感染更易诱发，可选用足量的青霉素或大环内酯类抗 菌素配合治疗。高热者可适当选用退热药。

　　6.其他： 病毒性心肌炎至今为止尚无特异性强的有效防治

　　办法，因此国内外许多学者正在摸索更多更好的措施。

　　(1)中医中药：如黄芪、丹参、生脉饮等，它们有不同程度的激活免疫系统，诱生干扰素抑制病毒生长及改善心肌代谢等功能，而 且价格上较进口西药便宜许多，目前临床上已有相当多的医院经 常用其治疗病毒性心肌炎，取得了一定疗效。其中杨英珍教授对黄芪的研究更加全面。一般用黄芪注射液8g(每支4g/2ml)肌 注，或黄芪口服液15g(每支或每包)口服，每日1—3支(包)，连续 用2—3个月;如静脉点滴则将20g/10ml黄芪注射液加入500ml 等渗糖水中滴注，每日1次，连续用2～3周。

　　(2)基因治疗：据有关人士预测：基因治疗是21世纪一种很有 前途的分子生物学治疗手段，它也可以用来治疗病毒性心肌炎。 现在已有不少这方面的研究成果问世，如针对穿孔素研制的穿孔素反义核苷酸可减少穿孔素的表达，减少T细胞的细胞毒效应， 从而达到治疗目的。但由于病毒性心肌炎的发病机制尚有一些环节没弄清楚，所以该方法还在实验室阶段，尚不成熟。

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