2017年临床助理医师《心血管系统》精讲精练(10)

　　诊断

　　急性心包炎的诊断可依据症状、体征、X线和超声心动图做出诊断，有明显胸痛伴全身反应如发热等症状时要考虑到本病的可能，若听到心包摩擦音则诊断可肯定，但心包摩擦音延续时间长短不一，故应反复观察以免漏诊。患者有呼吸困难、心动过速、心浊音界扩大及静脉淤血征象时，应想到心包渗液的可能，经X线和超声心动图检查一般都能确立诊断.

　　检查方法

　　急性心包炎经常伴随有非特异性炎症表现，包括白细胞增多、血沉增快。虽然心肌酶学通常是正常的，但CK-MB升高也可发生在急性心包炎患者，即不能以CK-MB鉴别心包炎与心肌梗死，特别是非Q波心肌梗死。

　　1.心电图(ECG)检查 急性心包炎时，心内膜下的表层心肌受累是ECG变化的解剖基础，系列的ECG检查对急性心包炎的诊断有重要意义。急性心包炎约有90%病人出现ECG异常改变，但典型系列ECG变化仅见于50%病人，可在胸痛发生后几小时至数天。典型演变可分为4期：①除aVR和V1外，所有导联ST段呈弓背向下抬高，T波高耸直立，一般持续数天，很少超过2周便迅速消失;②发病几天后，ST段回到等位线，T波开始变平坦;③除aVR和Vl导联外，所有导联T波呈对称性倒置并达到最大深度，但不伴R波电压降低及病理性Q波，可持续数周、数月或更久;④T波恢复直立，一般发生在数周或数月内，而某些结核性、尿毒症性及肿瘤性慢性心包炎T波倒置可以是持续的。

　　急性心包炎的其他非特异性ECG改变包括：

　　(1)PR段移位：除aVR和V1导联外，PR段压低，提示心内膜下心房肌受损，可见于约80%的病人。

　　(2)QRS波低电压：是由于大量心包积液使心肌产生的电流对体表电位影响减弱所致，渗液吸收后电压可恢复，若抽取积液后仍有低电压，应考虑与心包炎纤维素的绝缘作用和周围组织水肿有关。

　　(3)电交替：一般仅见QRS波群电交替，整个P-QRS-T电交替改变则是大量心包积液特征性ECG表现;当大量心包积液时，心脏似悬浮于液体中，使正常节奏活动的心肌摆动幅度明显增大，引起心脏电轴交替改变而出现ECG电交替，当积液吸收，电交替现象就会消失。

　　(4)心律失常：窦性心动过速最为常见，部分可发生房性心动过速、心房扑动或心房颤动，极少数广泛心肌炎症或纤维化者可出现房室传导阻滞。

　　2.超声心动图检查 这是诊断心包积液简便、安全、灵敏和可靠的无创性方法，已在临床广泛应用。M型超声心动图检查时，可见一个无回声区(液性暗区)将心肌回声与心包回声隔开，这个区域即为心包积液。二维超声心动图取左心长轴观及心尖四腔观可很容易见有液性暗区较均匀地分布在心脏外围，它较M型更能估计心包渗液量的演变，一般认为暗区直径>8mm，液量约500ml左右;直径>25mm时，液量>1000ml。超声心动图可提示有无心包粘连;可确定穿刺部位，指导心包穿刺，并可在床边进行检查。

　　3.X线检查 X线检查对纤维蛋白性心包炎的诊断价值不大，对渗出性心包炎则有一定的价值。当心包渗液超过250ml以上时，可出现心影增大，心缘的正常轮廓消失，呈水滴状或烧瓶状，心影随体位改变而变动。透视或X线记波摄影，可显示心脏搏动减弱或消失。若短期内几次X线片显示肺野清晰，但心影迅速增大，常为诊断心包积液的早期和可靠线索。X线片对结核性或肿瘤性心包炎也可提供病因学诊断线索。此外，约有25%的心包炎病人有胸腔积液，且多在左侧，与心力衰竭病人胸腔积液多在右侧不同。

　　4.放射性核素检查 用99m锝静脉注射后进行心脏血池扫描检查心包积液时，显示心腔周围有空白区，心影可缩小也可正常，心脏的外缘不规整(尤以右缘多见)，扫描心影横径与X线心影横径的比值小于0.75。

　　5.磁共振显像 能清晰显示心包积液的容量和分布情况，并可分辨积液的性质，如非出血性渗液大都是低信号强度;尿毒症性、外伤性、结核性渗液内含蛋白和细胞较多，可见中或高信号强度。

　　6.心包穿刺 当明确有心包积液后，可行心包穿刺对渗液作涂片、培养、细胞学等检查，有助于确定其性质或病原。心包渗液测定腺苷脱氨基酶(ADA)活性≥30U/L对诊断结核性心包炎具有高度特异性。抽液后再向心包内注入空气(100～150ml)进行X线摄片，可了解心包的厚度、心包面是否规则(肿瘤可引起局限性隆起)、心脏大小和形态等。在大量心包积液导致心脏压塞时，可行心包治疗性穿刺抽液减压，或针对病因向心包腔内注入药物进行治疗。

　　7.纤维心包镜检查 凡有心包积液需手术引流者，可先行纤维心包镜检查。心包镜在光导直视下观察心包病变特征，并可在明视下咬切病变部位做心包活检，从而提高病因诊断的准确性。

　　鉴别方法

　　如具有典型急性心包炎的症状、体征，心电图异常表现者，应注意与以下疾病进行鉴别：

　　1.早期复极综合征 可出现心电图上ST-T改变，要与急性心包炎心电图上的ST-T改变相鉴别。

　　2.急性心肌缺血 急性心包炎出现的胸痛由于胸痛的部位在胸骨后或心前区，可放射至颈部和背部，呈锐痛;极易与冠状动脉粥样硬化性心脏病中的心绞痛、心肌梗死等急性心肌缺血临床表现相混淆。注意进行鉴别。

　　并发症

　　1.心脏压塞 是心包疾病的危重并发症.急性心包炎约15%可发生心脏压塞。

　　2.心源性肝硬化 指由于心脏的原因引起肝脏长期淤血,缺氧、肝细胞萎缩,消失，结缔组织增生所致的肝硬化,多见慢性缩窄性心包炎,约占心源性肝硬化的16.6%。

　　3.心律失常 心律失常是心包疾病的常见并发症之一，其产生与交感神经兴奋,心房扩大,心外膜炎症、心肌缺血以及机械性压迫等有关。

　　4.心肌缺血 心包炎中偶有并发心肌缺血的报道;可能与冠状动脉痉挛、增厚钙化的心包压迫冠状动脉和心脏压塞时冠状动脉血流量减少等有关。

　　预防护理

　　积极控制结核病和HIV的流行能显著减少结核性和HIV相关的心包炎发病率;急性心肌梗死患者早期冠脉再灌注治疗能减少梗死面积和心包炎发生率;积极治疗各种肾脏疾病，防止发展成终末型肾病是减少尿毒症性心包炎最经济有效的措施。各种疾病一旦出现急性心包炎，尚无有效措施预防其发展成心包积液或心包填塞。

　　例题：

　　1.右心功能不全引起的呼吸困难是由于

　　A.气道反应性增强

　　B.支气管狭窄及阻塞

　　C.肺循环淤血

　　D.体循环淤血

　　E.呼吸中枢兴奋性降低

　　正确答案：D

　　2.肥厚性心肌病的病因是

　　A.病毒感染

　　B.遗传

　　C.高强度运动

　　D.代谢异常

　　E.中毒

　　正确答案：B

　　3.在我国引起急性胰腺炎的最常见病因为

　　A.大量饮酒和暴饮暴食

　　B.手术创伤

　　C.胆道疾病

　　D.并发于流行性腮腺炎

　　E.高钙血症

　　正确答案：C

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