2017年临床助理医师《心血管系统》精讲精练(12)

　　临床表现：

　　CVI的主要临床表现包括：浅静脉扩张或曲张;腿部沉重、乏力、胀痛或疼痛;下肢浮肿;皮肤损害(色素沉着、脂质硬化、湿疹)及已愈合或活动性溃疡等。其中80%以上的CVI患者以下肢浅静脉曲张为主要的临床表现，20%～25%出现皮肤损害，其中12%有已愈合或活动性溃疡。

　　疾病涉及的范围可以是浅静脉、交通静脉、深静脉3个系统之一或整个下肢静脉网络;起因为原发性或继发性;主要的血流动力学改变是下肢主干静脉高压及由此引起的皮肤微循环障碍，可由静脉逆流，或近端阻塞，或两者兼有导致上述病理生理改变。CVI发病机制的复杂性，造成临床表现多样性。

　　临床症状可由有轻微的下肢沉重、酸张等症状而无静脉病体征，到毛细血管扩张、网状静脉扩张、浅静脉曲张静脉性水肿、皮肤改变，直至皮肤改变加活动期溃疡等不同而的错综复杂的临床表现。

　　CVI浅静脉曲张的改变主要表现包括：毛细血管扩张、网状静脉扩张( reticular vein)，突出肢体表面的静脉交通支扩张;足跖环形静脉曲张( corona phlebectatica)、浅静脉不同程度的扩张，其中包括大隐静脉主干凸出肢体表面的扩张。浅静脉扩张的程度由直径1-2mm至10-20没mm不等，部分病人可出现直径大于20mm的静脉瘤样扩张。

　　CVI的皮肤损害表现非常复杂包括：下肢水肿，湿疹，色素沉着，白色萎缩症，皮肤脂肪硬化症( lipodermatosclerosis, LDS)以及其引起的关节强直，细血管扩张( telanglectasia)，静脉性溃疡( venous ulcer)等。

　　浅静脉血栓形成及血栓性浅静脉炎，浅静脉内血栓形成，受累分布区疼痛、灼热、皮肤红斑，索条状物。(肌间静脉血栓形成及深静脉血栓形成DVT等另述)

　　自觉症状可由早期的肢体酸张、沉重，发展至下肢疼痛、肿胀、行走困难等。晚期由于溃疡、感染反复发作，会导致肢体功能丧失及全身的并发症。

　　诊断和检查

　　一般检查

　　1.病史中注意询问有无职业、家族史、妊娠与发病的关系，有无胸部或腹部慢性疾病、下肢外伤史，有无深静脉炎或深部静脉血栓形成，了解其发生的时间与症状(下肢沉重、小腿隐痛、易疲倦、水肿和出血)，以及与站立、行走和卧床休息的关系，过去治疗的情况与效果等。

　　2.详查全身有无其他疾病，腹内有无肿块(尤其应注意有无盆腔肿瘤)，是否妊娠，局部有无血管杂音等。

　　3.用常规方法检查病变是在大隐静脉或小隐静脉，一侧或两侧，曲张程度如何，大隐静脉瓣功能是否健全，深静脉是否通畅，深浅静脉间交通支静脉瓣功能是否健全。

　　4.检查患肢有无水肿、色素沉着、溃疡、湿疹和急性炎症现象。

　　5.注意与动静脉瘘及深静脉血栓性静脉炎所引起的曲张静脉相鉴别。

　　特殊检查

　　1. 彩色多普勒显像超声：可显示深浅静脉的形态，血流状况，静脉血管的直径，静脉瓣的反流状况，静脉内血栓情况，甚至能看到某些静脉瓣膜的形态。是下肢静脉血管主要的检 查手段。

　　2. 多普勒超声：适合于大隐静脉这类较深临床无法观察到的病变，有助于确定静脉疾病的分布范围，监测下肢静脉的功能，协助临床制定治疗方案，评价非手术及手术治疗的效果。是临床必要的检查手段之一。

　　3. 下肢静脉造影：静脉造影不能反映静脉病血流动力学改变，且有创伤、不宜重复等局限。因此，原则上应将下肢静脉造影作为彩超的补充手段 。

　　4. 必要时可用CT、核磁协助诊断。

　　5. 下肢静脉瓣膜功能试验亦即屈氏试验(Brodie-Trendelenburg试验)，深静脉通畅试验亦即潘氏试验(Perthes试验)和穿通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)：作为下肢静脉疾病的检查方法至今已有近百年。下肢静脉瓣膜功能试验能判定隐股静脉瓣膜和大隐静脉瓣膜功能是否完善，以及交通静脉有无功能不全，但不能说明大隐静脉曲张是原发性还是继发性，因此无法判明病因。深静脉通畅试验虽可判断深静脉是否通畅，但即使证明深静脉回流受限，也不能确定病变部位、范围和程度;即使证明深静脉回流通畅，也不能排除深静脉倒流性功能不全的可能，更不用说有时会出现假阴性或假阳性。

　　鉴别诊断

　　下肢静脉功能不全应注意与以下疾病相鉴别：

　　1. 先天性静脉畸形肢体肥大综合征(Klippel-Trénaunay syndrome，KTS)，是一种复杂的先天性血管发育异常疾病。临床以深部和(或)浅部静脉发育畸形、曲张，皮肤血管瘤(痣)，骨骼和软组织过度生长等三联征为特征。少数病例可伴有肢体软组织海绵状血管瘤和内脏器官的血管瘤，个别患者可并发动脉病变。

　　2. 髂股静脉压迫综合征(Iliac vein compression syndrome -IVCS) 泛指在盆腔内的髂静脉受邻近组织的压迫，导致管腔狭窄或闭塞，造成静脉回流受阻，并由此引发的一系列临床症状。由此能引发肢体深静脉血栓形成(Deep-Vein Thrombosis-DVT)、静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism- VTE)、静脉血栓后综合征(Post Thrombotic Syndrome–PTS)、患肢静脉曲张等。

　　3. 布-加综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)由肝静脉流出道阻塞所引起，阻塞可发生于从小肝静脉(Hepatic veins，HV)至肝后段下腔静脉(Inferior vena cava，IVC)入右心房口处的任何部位 。主要为下腔静脉阻塞症状和/或门静脉高压症状，表现各不相同，包括有：下肢浅静脉曲张、活动后足踝部肿胀、下肢肿胀色素沉着、慢性溃疡、腹部不适或疼痛、上消化道出血、黑便或顽固性腹水黄疸等。

　　4. 盆腔肿物、腹水等因素导致的下肢静脉回流障碍。

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