2018年临床助理医师《儿科学》精华知识点(7)

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结核性脑膜炎

　　结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的一型。多见于3岁以内婴幼儿。

　　一、病理

　　结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。炎性渗出物易在脑底诸池聚集。常见第7、3、4、6、2对颅神经障碍，可有急性动脉炎、脑实质病变、脑室管膜炎、脑积水。

　　二、临床表现

　　(一)早期(前驱期)：1～2周。性格改变和结核中毒症状。

　　(二)中期(脑膜刺激期)：1～2周。颅内压增高表现头痛、呕吐、嗜睡、惊厥;颅神经障碍。

　　(三)晚期(昏迷期)：1～3周。昏迷、惊厥频繁发作。

　　三、诊断

　　(四)病史：结核接触史，卡介苗接种史，近期急性传染病史。

　　(五)临床表现：性格改变，结核中毒症状，颅压高表现。

　　(六)脑脊液检查：压力增高，外观毛玻璃样，留膜可找到结核菌。白细胞50～500×106/L，分类淋巴细胞为主，糖氯化物降低，蛋白增高。

　　(七)X线检查：约85%的患儿胸片有结核病改变，90%为活动性病变，48%呈粟粒性肺结核。

　　(八)脑CT扫描：基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑积水或早期局灶性梗塞。

　　(九)结核菌素试验：阳性对诊断有帮助，但50%患儿呈阴性反应。

　　四、鉴别诊断

　　(一)化脓性脑膜炎：重点鉴别点是脑脊液检查，结合病史、临床表现及其他检查综合分析。

　　(二)隐球菌脑膜炎：起病更缓慢，颅高压症状显著，视力障碍及视神经乳头水肿更常见，墨汁染色可见隐球菌。

　　(三)病毒性脑炎：起病急，脑脊液糖和氯化物正常。

　　五、治疗

　　(一)一般疗法：休息、护理、合理营养。

　　(二)控制炎症

　　1.强化治疗阶段：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素应用3～4个月。

　　2.巩固治疗阶段：异烟肼、利福平或乙胺丁醇。总疗程〉12个月或脑脊液正常后6个月。利福平或乙胺丁醇9～12个月。

　　(三)降低颅内高压

　　1.脱水剂：20%甘露醇。

　　2.利尿剂：乙酰唑胺。

　　3.侧脑室穿刺引流，腰穿减压和鞘内注药，脑外科治疗。

　　(四)对症治疗：控制惊厥、维持电解质平衡。

　　(五)糖皮质激素常用泼尼松，疗程8～12周。

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