临床助理医师内科心血管系统9大历年高频出题点

　　1.病毒性心肌炎：1～3周前有上呼吸道感染、腹泻等病毒感染史，后出现心脏表现。

　　心悸：可见与发热程度不平行的心动过速;

　　心脏扩大，显著的心脏扩大提示心肌损害严重;

　　第一心音减弱，心音呈胎心律，可闻及奔马律;

　　重症心肌炎者可出现心力衰竭的体征，如肺部啰音、颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿等，甚至心源性休克。

　　心肌损伤标记物：CK-MB、cTNI或cTNT升高;

　　第二次病毒抗体滴度较第一次升高4倍(两次血清需间隔2周以上)或一次高达1：640，血清病毒特异性抗体IgM1：320以上。

　　病毒性心肌炎的检查结果缺乏特异性，确诊较困难，主要依靠患者的前驱感染症状、心肌损伤表现及病原学检查结果综合进行判定。

　　2.在我国心包炎最常见的感染为结核感染。

　　纤维蛋白性心包炎：症状：心前区疼痛

　　①疼痛性质：可尖锐，也可呈压榨性;

　　②与呼吸运动有关，因咳嗽、深呼吸、变换体位加重

　　心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征;呈抓刮样粗糙音医/学教育网，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显。

　　3.渗出性心包炎：呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀;压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难。

　　心尖搏动冲动弱，心音低而遥远;

　　在左肩胛骨下，可出现浊音及支气管呼吸音，称心包积液征(Ewart征)，可在有大量积液时检出，少数病例中，在胸骨左缘第3、4肋间可闻及心包叩击音。

　　大量积液可使收缩压降低，而舒张压变化不大，故脉压变小;

　　按积液时心脏压塞程度，脉搏可正常、减弱或出现奇脉。

　　5.急性心包炎心电图ECG：除aVR导联外，所有导联ST段呈弓背向下型抬高;T波低平及倒置;P-R段压低;QRS低电压，大量积液时可见电交替;无病理性Q波，常有窦速。

　　对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以明确诊断。

　　心包穿刺术的禁忌证

　　①无心脏压塞或生命体征平稳的少量、包裹性或心脏后部心包积液。

　　②无法纠正的凝血异常、正在接受抗凝治疗且PT-INR>1.5或血小板数<50×109/L。

　　③需要紧急手术治疗的胸部创伤、心脏破裂或主动脉夹层引起的心包积液。

　　由于心包腔穿刺是抢救病人生命的重要措施，在患者生命体征不稳定需要紧急处理时，不存在绝对禁忌证医学教育网版权所有。

　　6.扩张型心肌病

　　特征：心腔扩大，心肌收缩功能减退(充血性心力衰竭)，心律失常。易产生血栓。充血性心力衰竭(最主要表现)

　　超声心动图示全心扩大，尤以左室扩大为著，心脏可呈球型，左室流出道增宽。室壁运动弥漫减弱，左室射血分数降低。二尖瓣瓣叶舒张活动幅度减低，运动曲线呈”钻石样”改变。瓣环扩大导致相对性二尖瓣、三尖瓣关闭不全。附壁血栓多见于左室心尖部。

　　控制心力衰竭:早期阶段使用血管紧张素转换酶抑制剂及β受体拮抗剂。

　　中期阶段有液体潴留者应限盐，利尿剂及血管扩张药及地高辛。

　　终末期心力衰竭患者可在上述药物基础上短期应用多巴酚丁胺、米力农等正性肌力药物。

　　存在心脏收缩不同步且符合适应证的患者可行双心室起搏治疗，以改善心脏运动的同步性。

　　7.肥厚型心肌病

　　杂音减轻：心肌收缩力下降或左室容量增加——β阻滞剂，下蹲位、举腿;

　　杂音增强：心肌收缩力增强或左室容量减少——硝酸甘油，Valsalva动作，洋地黄。

　　超声心动图舒张期末的室间隔厚度>15mm;室间隔与左室后壁的厚度之比≥1.3;二尖瓣前叶收缩期前向运动。

　　8.休克不同程度的表现

　　浅静脉曲张：下肢皮下迂曲扩张的血管，随病变程度而范围不同，主要为大隐静脉及其属支曲张。肿胀、疼痛、酸胀、沉重感。

　　交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)：病人仰卧，抬高下肢，在大腿根部扎上止血带，然后从足趾向上至腘窝缠缚第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带;让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下缠缚第二根弹力绷带，如果在第二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味该处有功能不全的交通静脉。

　　肢体抬高试验(Buerger实验)：是诊断血栓闭塞性脉管炎的一个有意义的实验。抬高肢体(下肢70～80°，上肢直举过头)，持续60秒。如存在肢体动脉供血不足，则出现麻木、疼痛、皮肤呈苍白或蜡黄;下垂肢体后，皮色恢复时间由正常的10～20秒延长到45秒以上，且颜色不均，呈斑片状。

　　大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)

　　病人平卧，抬高患肢使静脉排空，在大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉，然后让病人站立，迅速释放止血带，如果出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。

　　Perthes试验阳性见于深静脉阻塞，为大隐静脉高位结扎的禁忌证。

　　即深静脉通畅试验，用于检查深静脉是否通畅，是决定原发性下肢静脉曲张手术与否的关键检查。

　　方法是患者站立，在患肢大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者交替伸屈膝关节10～20次，以促进下肢血液从深静脉系统回流，若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅;若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞。

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