2020年临床助理医师《呼吸系统》复习考点(9)

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　　肺结核的辅助检查

　　每年考试的重中之重，该知识点的两个必考点为X线表现和结核菌素试验，其中所有的内容都可以当成考点进行考核，考试题型可以多样化。而痰涂片(抗酸染色)和痰结核分枝杆菌培养是确诊的金标准也必须熟练掌握，若考到此点，基本是送分题。

　　1.胸部X线检查：早期发现肺结核及肺结核分型，不同类型肺结核有不同胸部X线表现。

　　(1)原发型肺结核：胸部X线片呈现哑铃形阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。

　　(2)血行播散型肺结核：X线胸片和CT检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。

　　(3)继发型肺结核：X线表现特点为多样性，好发在上叶尖后段和下叶背段。

　　①浸润性肺结核：小片状或斑片症阴影，可融合形成空洞，渗出性病变易吸收;

　　②空洞性肺结核：可出现空洞不闭合，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，称为“净化空洞”;

　　③结核球：结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上结核球有卫星灶;

　　④干酪样肺炎：虫蚀样空洞;

　　⑤纤维空洞性肺结核：肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位，胸膜粘连和代偿性肺气肿。

　　2.痰结核分枝杆菌检查：包括痰涂片(抗酸染色)和痰结核分枝杆菌培养等是确诊肺结核的金标准。

　　3.结核菌素试验：目前世界卫生组织和国际防痨和肺病联合会推荐使用的结核菌素是纯蛋白衍生物(PPD)。

　　(1)注射方法：选择PPD0.1ml(5U)于左或右前臂内侧行皮内注射，注射48～72h后测量和记录反应面积，观察反应结果。

　　(2)结果判断：标准硬结直径≤5mm为阴性(-)，5～9mm为一般阳性(+)，10～19mm为中度阳性(++)，≥20mm或不足20mm但有水泡或坏死为强阳性(+++)。

　　(3)临床意义：

　　①阴性：常见于未曾感染过结核分枝杆菌或还处于结核感染早期(4～8周)或血型播散型肺结核等重症结核患者、使用免疫抑制剂或糖皮质激素者、HIV(+)或恶性肿瘤者以及结节病者等;

　　②阳性：成人如果结合菌素试验强阳性，说明体内有活动性结核，3岁以下儿童，+～+++均表明活动性结核。

　　【特别注意】

　　结核菌素试验阳性，表示受试者曾经受到过结核菌感染或已经接种过卡介苗，但不能判定其是否患有结核病。

文章来源：医学教育网

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