2020年临床助理医师《呼吸系统》复习考点(12)

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　　胸腔积液

　　1.病因：

　　(1)胸膜毛细血管静水压增高是产生胸腔漏出液的主要机制。临床上常见于充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻等。

　　(2)胸膜通透性增加：是产生胸腔渗出液的主要机制。临床可见于肺结核、肺炎、肺梗死和结缔组织病所致胸膜炎，恶性肿瘤转移等。

　　(3)胸膜毛细血管胶体渗透压降低：常见于低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎，黏液性水肿。

　　(4)壁层胸膜淋巴管引流障碍：常见于癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等。

　　(5)损伤：是产生血胸、脓胸和乳糜胸的主要机制。常见于主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管等。

　　2.临床表现

　　(1)症状：少于300ml时无症状，少量炎性积液可有刺激性干咳，患侧胸疼，于吸气时加重，当积液增多时，胸痛可减轻或消失。

　　胸腔积液大于500ml时可出现呼吸困难。除此以外，可有其他基础疾病的表现。

　　(2)体征：少量积液者常无明显体征，或仅见患侧胸廓呼吸动度减弱。

　　中至大量积液时可见呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满，心尖冲动及气管移向健侧，语音震颤和语音共振减弱或消失，在积液区可叩得浊音或实音，积液区上方有时可听到支气管呼吸音。

　　肺外疾病引起的胸腔积液多有基础疾病相应的体征。

　　3.实验室和其他检查

　　(1)胸腔积液检查

　　胸腔积液检查渗出液与漏出液的区别

　　(2)胸部X线检查：少量游离性胸腔积液，胸部X线仅见肋膈角变钝;积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧。

　　(3)超声检查：超声探测是确定有无胸腔积液的首选检查，并用于协助胸腔穿刺定位和用于包裹性和少量胸腔积液的引导下胸腔穿刺。

　　(4)胸膜活检：可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。

　　(5)胸腔镜或开胸活检：对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下多处活检。

　　(6)支气管镜：对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。

　　4.诊断与鉴别诊断——分3个步骤：

　　(1)确定有无胸腔积液。

　　(2)确定胸腔积液性质。

　　(3)寻找胸腔积液的病因。

　　须与其他原因所致胸腔积液相鉴别，如肺炎、肿瘤等，尤其是与恶性胸腔积液相鉴别。

　　5.治疗原则：病因治疗、胸腔反复抽液。

　　【复习攻略】

　　该知识点重点掌握：

　　最有价值的检查是胸腔穿刺后——抽出胸水进行常规检查;

　　渗出液与漏出液的鉴别：

　　1.有数值：渗出的全是大于。漏出的全是小于。

　　2.没数值：渗出和炎症感染有关。漏出的只是压力的改变。

　　Rivalta试验：

　　阳性(可以认为是大于)——渗出液。

　　阴性(可以认为是小于)——漏出液。

　　另外需要掌握的就是X线表现。

　　其他内容熟悉即可。

　　【特别注意】

　　超声检查：超声探测是确定有无胸腔积液的首选检查。

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