2021临床助理医师《心血管系统》综合考试知识点(2)

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　　单纯性下肢静脉曲张的下肢静脉解剖、生理、病因和发病机制

　　静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力升高，是引起浅静脉曲张的主要原因。遗传因素可导致静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷。长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等，可增加血柱重力，使瓣膜承受过度的压力，逐渐松弛，不能紧密关闭。循环血量经常超负荷，亦可造成静脉压力升高。离心愈远的静脉承受的静脉压愈高，因此曲张静脉在小腿部远比大腿部明显。而且病情的远期进展比开始阶段迅速。

　　【备考攻略】

　　此部分考查几率不大，常见于A1型题。

　　【特别注意】

　　长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等可患单纯性下肢静脉曲张。

　　单纯性下肢静脉曲张的临床表现、诊断及鉴别诊断

　　1.单纯性下肢静脉曲张的诊断

　　(1)临床表现：单纯性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张为多见。主要临床表现为下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲。交通静脉瓣膜破坏后可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹和溃疡形成。

　　(2)体格检查：①大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)：患者平卧，抬高下肢使静脉排空，大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉，然后让患者站立，10秒钟内释放止血带，如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。同样在腘窝部扎止血带，可以检测小隐静脉瓣膜的功能。如在未放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内已充盈，则表明有交通静脉瓣膜关闭不全。②深静脉通畅试验(Perthes试验)：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱患者用力踢腿或做下蹬活动连续10——20次。此时，由于小腿肌泵收缩迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空。如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。③交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)：患者仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带。患者站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处瓣膜有功能不全的交通静脉。

　　(3)实验室检查：超声多普勒、容积描记、下肢静脉压测定和静脉造影检查等，可以更准确地判断病变性质。

　　2.鉴别诊断

　　(1)原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：症状相对严重，做下肢活动静脉测压试验时，站立活动后压力不能降至正常。最可靠的检查方法是下肢静脉造影。

　　(2)下肢深静脉血栓形成后遗综合征：彩色超声多普勒或下肢静脉造影检查有助于鉴别。

　　(3)动静脉瘘：患肢皮肤温度升高，局部有时可扪及震颤或有血管杂音，浅静脉压力明显上升，静脉血的含氧量增高。在先天性动静脉瘘，患肢常比健肢长且增粗。

　　【备考攻略】

　　核心的内容是三个试验，考试题型多为A1和A2型题，其他题型少见。

　　【特别注意】

　　①大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)：患者平卧，抬高下肢使静脉排空，大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉，然后让患者站立，10秒钟内释放止血带，如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。同样在腘窝部扎止血带，可以检测小隐静脉瓣膜的功能。如在未放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内已充盈，则表明有交通静脉瓣膜关闭不全。

　　②深静脉通畅试验(Perthes试验)：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱患者用力踢腿或做下蹬活动连续10——20次。此时，由于小腿肌泵收缩迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空。如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。

　　③交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)：患者仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带。患者站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处瓣膜有功能不全的交通静脉。

　　单纯性下肢静脉曲张的治疗

　　单纯性下肢静脉曲张的治疗：

　　1.非手术治疗：适用于病变局限、程度轻者;年老体弱、不耐受手术者;妊娠妇女。

　　①弹力绷带或弹力袜，避免久站、久坐和重体力劳动。

　　②注射硬化剂：适用于少量、局限的病变或作为手术的辅助疗法。

　　2.手术治疗：是根本的治疗方法，适用于能耐受手术并且深静脉通畅的病人。包括：大隐或小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术。已确定交通静脉功能不全的，可选择筋膜外、筋膜下或借助内镜做交通静脉结扎术。

　　【备考攻略】

　　并非每年必考，掌握该知识点即可。

　　【特别注意】

　　掌握手术治疗是单纯性下肢静脉曲张的根本的治疗方法;具体为高位结扎和抽剥大隐静脉，并结扎功能不全的交通静脉。注意：皮肤溃疡治疗最关键的措施：结扎病变交通经脉。

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