2021年临床助理医师《心血管系统》高频考点(2)

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　　心力衰竭的基本病因及诱因、病理生理

　　1.根据病理生理异常，心力衰竭的基本病因可分为：

　　(1)心肌收缩力减弱：冠心病、心肌炎和心肌病等。

　　(2)后负荷增加：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄等。

　　(3)前负荷增加：二尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损和代谢需求增加的疾病(甲状腺功能亢进症、动静脉瘘等)。

　　2.诱因

　　(1)治疗不当：主要为洋地黄用量不当(过量或不足)，以及合并使用了抑制心肌收缩力(维拉帕米、β受体拮抗剂)或导致水钠潴留(大剂量非甾体抗炎药)的药物。

　　(2)感染：呼吸道感染和感染性心内膜炎是较重要的诱因。

　　(3)心律失常：特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。

　　(4)体力或精神负担过大。

　　(5)合并代谢需求增加的疾病：如甲状腺功能亢进症、动静脉瘘等。

　　(6)其他：如水钠摄入过多。

　　感染、心律失常和治疗不当是心力衰竭最主要的诱因。

　　3.心力衰竭的病理生理

　　(1)心力衰竭的代偿心功能异常导致心力衰竭后，发生了一系列代偿反应：

　　①心脏局部：心腔扩张、心肌肥厚和心率增加。

　　②全身：在心功能代偿过程中，Frank-Starling机制、心室重构和神经体液的激活发挥了重要作用。心衰激活的两个关键的神经内分泌系统是交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统。

　　(2)心室重构目前已明确，导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重构。原发性心肌损害和心脏负荷过重使室壁应力增加，导致心室反应性肥大和扩张，心肌细胞和细胞外基质-胶原网的组成均有变化，这就是心室重构过程。当心肌肥厚不足以克服室壁压力时，左心室进行性扩大伴功能减退，最后发展至不可逆性心肌损害的终末阶段。

　　【备考攻略】

　　前负荷、后负荷几乎每年都会考到，重点需要掌握导致前、后负荷增加的疾病。

　　【易混淆】

　　前负荷——血量多;后负荷——阻力大，抓住这两个点就可以进行区分。

　　心力衰竭的类型

　　心力衰竭的分类

　　1.左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。

　　2.急性心力衰竭和慢性心力衰竭。

　　3.射血分数正常的心力衰竭、射血分数中间状态的心力衰竭和射血分数降低的心力衰竭。前两者又可合称为射血分数保留的心力衰竭。

　　4.低排血量型心力衰竭和高排血量型心力衰竭。

　　【备考攻略】

　　此部分知识点直接考查的几率不大，但是会分别考查左心衰、右心衰、全心衰的表现，也会考查急性心力衰竭和慢性心力衰竭的表现和治疗。所以分清楚是哪种类型的心衰是非常重要的。

　　【易错易混辨析】

　　注意区分心力衰竭可以按照四种不同的要求去分类，之间不能混淆，例如：不能说心力衰竭可以分为左心衰和慢性心力衰竭，它们的分类要求是不同的，这里需要格外注意。

　　心力衰竭的心功能分级

　　心功能分级

　　1.Killip分级用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。

　　Ⅰ级——无肺部啰音

　　Ⅱ级——肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野

　　Ⅲ级——肺部啰音的范围大于1/2肺野(急性肺水肿)

　　Ⅳ级——心源性休克

　　2.纽约心脏病协会(NYHA)分级适用于慢性单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。

　　Ⅰ级——体力活动不受限制。一般体力活动不引起气短、疲乏或心悸。

　　Ⅱ级——体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起气短、疲乏或心悸。

　　Ⅲ级——体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起气短、疲乏或心悸。

　　Ⅳ级——进行任何体力活动均有不适。休息时也有症状。任何体力活动均使不适增加。

　　3.按心力衰竭发展阶段分级根据心衰发生发展的过程，从心力衰竭的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心力衰竭症状直至难治性终末期心衰，可分成A、B、C、D四个阶段。

　　阶段A——为“前心衰阶段”，包括心衰的高发危险人群，如高血压病、冠心病、糖尿病等患者，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。

　　阶段B——为“前临床心衰阶段”，患者无心力衰竭的症状和(或)体征，但已发展成结构性心脏病，如左心室肥厚、无症状性瓣膜性心脏病、既往有心肌梗死史等。这一阶段相当于无症状性心力衰竭，或NYHA心功能Ⅰ级。

　　阶段C——为“临床心衰阶段”，患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和(或)体征，或目前虽无心力衰竭的症状和(或)体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。

　　阶段D——为“难治性终末期心衰阶段”，患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预(如等待心脏移植)，这一阶段患者预后极差。

　　【备考攻略】

　　每年必考的知识点，即便不单独出题，仍可以作为题干信息出现，重点需要掌握两种分级方法各自适应证。

　　【易错易混辨析】

　　Killip分级和纽约心脏病协会(NYHA)分级适用范围不同，首先要区分使用哪种分类方式，之后再确定属于第几级。

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