2021年临床助理医师《心血管系统》高频考点(4)

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　　慢性心力衰竭的临床表现

　　1.低心排出量：缺乏特异性，主要是各组织器官低灌注相关的表现。

　　2.左心衰竭：主要是肺循环淤血所致的临床表现。

　　(1)症状：主要为肺淤血所致的呼吸困难。

　　最先出现劳力性呼吸困难，其后依次发展至夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状，随左心衰竭的加重，诱发气促的劳动强度进行性下降。

　　(2)体征：两肺底闻及湿啰音是左心衰竭的特征。急性肺水肿时两肺布满大水泡音和哮鸣音。心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进、S3奔马律，查体还可发现心脏扩大等原有心脏病的体征。

　　3.右心衰竭：主要是体循环淤血所致的临床表现。

　　(1)症状：由食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。

　　(2)体征：颈静脉充盈或怒张;肝颈静脉回流征阳性;肝大压痛;下垂性对称性水肿;胸水和腹水。

　　4.全心衰竭：左、右心衰竭的临床表现同时存在，但夜间阵发性呼吸困难等肺淤血表现较单纯性左心衰竭时减轻。

　　【备考攻略】

　　左心衰和右心衰的临床表现都比较典型，容易记忆。同学们在复习的过程中注意全心衰的临床表现，继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状较单纯性左心衰时减轻。

　　【特别注意】

　　左心衰竭：主要是肺循环淤血所致的临床表现。

　　右心衰竭：主要是体循环淤血所致的临床表现。

　　慢性心力衰竭的诊断与鉴别诊断

　　1.慢性心力衰竭诊断：心力衰竭的诊断是根据病史、体格检查和一定的辅助检查结果作出临床判断。

　　诊断心力衰竭需要以下四步：

　　(1)是否为心力衰竭：主要根据症状、体征和客观检查来判断，对心力衰竭治疗有较好的临床反应也可辅助判断。心力衰竭的典型症状有气促、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、乏力和踝部水肿等。心力衰竭较特异的体征有两肺底湿啰音、颈静脉压增高、肝颈静脉回流征阳性、第三心音(奔马律)等。

　　超声心动图是一种简单、安全的无创检查手段，应常规使用。

　　BNP测定有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如NT-proBNP<125pg/mL或BNP<35pg/mL，则可排除慢性心力衰竭的诊断。BNP随年龄增加而升高，肥胖患者可能降低。

　　(2)寻找心力衰竭的病因。

　　(3)评价心力衰竭严重程度。

　　(4)评价心力衰竭的并发症。

　　2.慢性心力衰竭鉴别诊断：左心衰竭引起呼吸困难应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别。心源性哮喘有时难以与支气管哮喘相鉴别，但若患者咳粉红色泡沫痰，则可诊断为心源性哮喘。右心衰竭引起的水肿、腹水应与肾性水肿、心包疾病如缩窄性心包炎、肝硬化和内分泌疾病等相鉴别。

　　【备考攻略】

　　心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而做出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝肿大、水肿等是诊断右心衰的重要依据。心衰诊断首选超声心动图，用于心室的收缩和舒张。每年考核约1分左右。

　　【特别注意】

　　判定心力衰竭代偿期的主要指标是心排血量增加甚至接近正常。

　　洋地黄药物治疗

　　1.洋地黄药物治疗适应证：应用β受体拮抗剂、ACEI(或ARB)和醛固酮受体拮抗剂后仍有症状且LVEF≤45%的患者，也可用于收缩性心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动/心房扑动患者。

　　2.洋地黄药物治疗不宜应用的情况：①预激综合征合并心房颤动;②二度或高度房室传导阻滞;③病态窦房结综合征，特别是老年人;④单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病;⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者;⑥急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或(和)心腔扩大。

　　3.常用洋地黄制剂及剂量：地高辛片0.25mg/d，约经5个半衰期(5——7天)后可达稳态治疗血浓度。

　　4.洋地黄药物治疗影响剂量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病变(如急性心肌梗死、肺心病、急性弥漫性心肌炎)、重度心力衰竭、低钾血症或(和)低镁血症、肾功能减退等情况，对洋地黄类药物较敏感，应予减量应用。

　　5.洋地黄毒性反应：临床表现有：①胃肠道反应如食欲减退、恶心、呕吐等;②神经系统表现如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等;③心脏毒性，主要表现为各种类型的心律失常，室性期前收缩呈二联律、室性期前收缩呈三联律、交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速共约占2/3，亦可出现房室传导阻滞。

　　【备考攻略】

　　洋地黄类药物：是治疗心力衰竭的主要药物，为正性肌力药物。洋地黄类药物通过对心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶的抑制作用，使细胞内钠离子水平升高，转而促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平;减慢心率(负性频率作用)：消除反射性交感神经张力过高，使迷走神经张力提高，从而使心率减慢;减慢传导(负性传导作用)。治疗量时可降低SNS和RAS的活性。主要了解洋地黄药物治疗的适应证、禁忌证和毒性反应，每年必考。

　　【特别注意】

　　洋地黄中毒最重要和常见的表现是心律失常;黄视属于最早的表现;鱼钩样心电图改变说明洋地黄起效，而不是中毒。

　　洋地黄中毒的治疗

　　洋地黄中毒的治疗措施：

　　1.立即停用洋地黄;

　　2.出现快速性心律失常，如血钾浓度低则可静脉补钾，如血钾浓度正常则可应用苯妥英钠或利多卡因;

　　3.一般禁用电复律，因易导致心室颤动;

　　4.有传导阻滞及缓慢性心律失常者，可予阿托品静脉注射，此时异丙肾上腺素易诱发室性心律失常，不宜用异丙肾上腺素

　　【备考攻略】

　　需要掌握洋地黄中毒最主要的治疗措施就是先停用药物，治疗洋地黄中毒所致的室性心动过速，宜首选利多卡因。在多种方法无效时，可考虑小能量直流电复律(一般属禁忌，因可致室颤)。

　　【特别注意】

　　补钾：稳定心肌膜(劝一劝—稳定情绪)

　　利多卡因、苯妥英钠：抑制异位冲动(拉一拉—避免冲突)

　　阿托品：提高心率

　　慢性心力衰竭其他药物治疗

　　1.利尿药治疗——有呼吸困难和液体潴留的心力衰竭患者。

　　禁忌证和慎用的情况：低钾血症(血钾<3.5mmol/L)、肾功能不全[血肌酐>221μmol/L(>2.5mg/dl)或eGFR<30ml/(min·1.73m2)]和低血压(收缩压<90mmHg)，应用时可能会导致上述情况加重。

　　2.血管紧张素转化酶抑制药——扩血管，抑制水、钠潴留，抑制交感张力，防止心室重塑。

　　适应证：无禁忌证的所有心力衰竭患者。

　　禁忌证和慎用的情况：妊娠妇女、血管性水肿、双侧肾动脉狭窄禁用;高钾血症(血钾>5.5mmol/L)、肾功能不全[血肌酐>221/μmol/L(>2.5mg/dl)或eGFR<30ml/(min•1.73m2]、低血压(收缩压<90mmHg)慎用。

　　3.β受体阻滞剂——稳定的轻中度收缩性心力衰竭(LVEF<40%);重度心衰也可获益，需在严密监护下使用。

　　禁忌证和慎用的情况：支气管哮喘、二度或三度房室传导阻滞禁用;当前或近期(4周内)心衰恶化、心率<60次/分、低血压(收缩压<90mmHg)慎用。

　　4.醛固酮拮抗药——应用ACEI和β受体拮抗剂治疗后仍有症状(NYHAⅡ——Ⅳ级)且LVEF<35%的患者。

　　禁忌证和慎用的情况：高钾血症(血钾>5mmol/L)、肾功能不全[血肌酐>221μmol/L(>2.5mg/dl)或eGFR<30ml/(min·1.73m2)]患者慎用。

　　【备考攻略】

　　需要掌握除洋地黄类药物其他药物的适应证、禁忌证。另外，需结合药理学了解相关类型药物下的常用药，有助于对该知识点的进一步掌握。

　　【特别注意】

　　治疗心力衰竭的药物较多，需要分清楚各个药物的适应证、禁忌证才能有针对性的治疗疾病。

　　慢性心力衰竭之顽固性心力衰竭的治疗

　　顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭，是指尽管经ACEI和(或)其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，但严重的心力衰竭症状仍不见好转的状况。

　　顽固性心力衰竭处置的第一步是努力寻找导致顽固性心力衰竭的可能病因，并设法纠正。导致顽固性心力衰竭的可能病因包括：风湿活动、感染性心内膜炎、贫血、甲状腺功能亢进、电解质紊乱、洋地黄过量、反复肺栓塞、合并感染、大量饮酒、是否同时接受了有水钠潴留作用的药物(如皮质激素等)和(或)负性肌力作用的药物(如钙通道阻滞剂、某些抗心律失常药)。在对因治疗的基础上，还应调整抗心力衰竭治疗，并加强利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物的联合应用。必要时可使用血液超滤治疗顽固性水肿。

　　【备考攻略】

　　单独考核的几率低，但是心中要明确顽固性心力衰竭先寻找病因，在对因治疗的基础上，还应调整抗心力衰竭治疗，这才是治疗的根本。

　　【特别注意】

　　顽固性心力衰竭不是直接抗心力衰竭的治疗，而是需要找到原发性并设法纠正的同时抗心力衰竭治疗。

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