临床助理医师实践技能《胸痛》辅导及同步练习

　　常见病和多发病

　　1、 肺炎 患侧胸骨内部疼痛，可放射到肩部或腹部。有高热、伴有畏寒、寒战，咳嗽，可出现血痰或铁锈色痰。体检在肺部实变期有典型体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿罗音。实验室检查主要阳性发现有白细胞、中性粒细胞计数升高; X线可见实变肺叶或斑片、浸润影。

　　2、 胸膜炎 患侧疼痛，为针刺痒或刀割样疼痛，吸气加重。患侧胸部呼吸运动受限，胸式呼吸减弱，触及胸膜摩擦感，可闻及胸膜摩擦音或湿罗音。X线可见肋膈角变钝。可进行诊断性穿刺。

　　3、 气胸 患侧胸痛，呈针刺样或刀割样疼痛，伴有不同程度的呼吸困难、胸闷。张力性气胸患者可有明显胸闷、呼吸困难、心悸、精神紧张、恐惧、烦躁不安、大汗淋漓等症状。当肺压缩面积>30%时，体检发现患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心或肝浊音界消失等。张力性气胸时可有纵隔、气管向健侧移位。X线为目前诊断气胸最正确、可靠的方法。典型的气胸X线征象为肺脏有一弧形、外凸的阴影，其内为压缩的肺组织，其外为无肺纹的气体。

　　4、 肺癌 肿瘤位于胸膜附近时，可表现为胸部隐痛、钝痛，随呼吸、咳嗽加重。侵犯肋骨、脊柱时，疼痛持续而明显。肩部或胸背部持续性疼痛，常提示上肺叶内侧近纵隔处有肺癌外侵可能。其他症状如咳嗽、咯血、喘鸣、气急、发热、呼吸困难等。胸部X线、CT可见到肺内占位病变。

　　5、 肺栓塞 多见于长期卧床者、老年人及有下肢或骨盆的深静脉血栓患者。患者突然出现呼吸困难，有窒息感，剧烈胸痛，有时可放射至颈肩部，可伴有大汗淋漓，甚至昏厥，咳嗽、咯血或血痰，少数患者可伴有发热。查体肺部可有实变体征或罗音以及肺动脉高压体征。D-Dimer升高，FDP升高;血气分析PO2降低，PA-aO2梯度增加，PCO2多正常。胸部螺旋CT，肺通气血流扫描有助于诊断。

　　6、 心绞痛 胸痛位于胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，手掌大小范围的压迫、发闷或紧缩感。常放射至左肩、左臂内侧达无名指、小指，或颈部、咽喉、下颌部。疼痛出现后常逐步加重，一般可由于停止活动或舌下含服硝酸甘油后，3到5分钟缓解。心电图在发病期可有典型ST段压低的改变。

　　7、 心肌梗塞 胸痛是最先出现的症状，多发生于清晨。疼痛发生部位和性质类似于心绞痛，但多无明显诱因，疼痛程度较重，持续时间长，可达数小时至数天，休息和服用硝酸甘油不能缓解。患者常有烦躁不安、出汗、恐惧或有频死感。可伴有全身症状如发热、心动过速、胃肠道症状、心律失常甚至低血压、休克、心力衰竭。心电图呈现典型的ST段弓背向上的抬高，呈“红旗飘飘”的表现，伴有T波导致，Q波等。心肌梗塞的诊断要结合胸痛症状、心电图和心肌酶的变化来确定。

　　8、 急性心包炎 为持续而剧烈的心前区疼痛，为锐痛，卧位、深吸气、咳嗽时加重，前倾位时减轻。疼痛的性质和部位是易变的。早期有心包摩擦音。伴有发热、心悸等其它症状。心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。心肌酶学通常正常，超声心动图、X线、心包穿刺可协助诊断。

　　9、 食管癌 胸骨后或肩背部等区域间歇性或持续性疼痛，疼痛与下咽有关，为钝痛、烧灼痛甚至撕裂痛。食管下段或贲门部肿瘤引起的疼痛可以发生在上腹部。行内镜检查，必要时活检。

　　10、 胸部外伤 有明显的外伤史，受伤处疼痛，并有压痛，呼吸、咳嗽加剧。根据损伤部位、性质、轻重体征不同。胸部X线检查可以判定有无肋骨骨折、气胸、血气胸、心包积液。诊断性穿刺是简便而又可靠的诊断方法。