2011年助理医师实践技能经典病例及分析(19)

　　病例分析43

　　[病例摘要]女性，60岁，上腹痛2天

　　2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。

　　查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。

　　化验：血Hb120g/L,WBC22×109/L,N86%,L14%,plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断急性重症胰腺炎

　　(二)诊断依据

　　1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减

　　2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象

　　3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻

　　4.既往有胆结石史

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.溃疡病急性穿孔

　　2.急性肠梗阻

　　3.急性胃炎

　　4.慢性胆囊炎急性发作

　　三、进一步检查(4分)

　　1.腹部B超和CT扫描

　　2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定

　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-

　　4.血气分析、血清正铁白蛋白

　　5.肝肾功能

　　四、治疗原则(3分)

　　1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压;抑制胰腺分泌药物如生长抑素

　　2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯)

　　3.抗生素

　　4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛

　　5.必要时手术治疗

　　病例分析44

　　[病例摘要]男性，25岁，腹痛2天急诊入院。

　　患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。

　　查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。

　　辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位)

　　(二)诊断依据

　　1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进

　　2.腹胀，呕吐;停止排便与排气

　　3.有腹部手术史

　　4.腹透有多个液平面

　　二、鉴别诊断(5分)

　　急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻

　　2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等

　　3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等

　　三、进一步检查(4分)

　　1.尿常规及沉渣镜检

　　2.B超1分

　　3.血酸碱度及电解质

　　四、治疗原则(3分)

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