2011年助理医师实践技能经典病例及分析(20)

　　病例分析47

　　[病例摘要]男性，30岁，半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤

　　既往体健：无心肺疾疾患。

　　查体：Bp90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.心包堵塞(血心包)

　　2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型)

　　(二)诊断依据

　　BECK三联症(静脉压升高，BP下降，脉细快)4分

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKGST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变

　　2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡

　　3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡

　　4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊

　　三、进一步检查(4分)

　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶

　　2.超声心动图

　　3.胸大片正侧位CT

　　4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)

　　四、治疗原则(3分)

　　1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2

　　2.心包穿刺，心包引流

　　3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者)

　　4.抗生素防治感染

　　病例分析48

　　[病例摘要]男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载

　　查体：Bp80/50mmHg，脉搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5，6肋)局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.张力性气胸

　　2.休克

　　3.多根肋骨骨折

　　(二)诊断依据

　　外伤性休克(胸外病史，BP80/50mmHg)

　　2.多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显)

　　3.张力性气胸(外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.闭合性气胸(多半无紫绀，休克等)

　　2.心包堵塞(无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等

　　3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)

　　4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)

　　三、进一步检查(4分)

　　1.立即胸穿，闭式引流

　　2.胸片正侧位

　　3.EKG、Bp持续监测，血气分析等

　　四、治疗原则(3分)

　　1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2

　　2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查

　　3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓

　　病例分析49

　　[病例摘要]女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医

　　急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断右肱骨髁上骨折(伸直型)

　　(二)诊断依据

　　1.好发年龄(10岁以下)

　　2.典型受伤机制

　　3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端

　　4.肘后三角关系正常

　　二、鉴别诊断(5分)肘关节后脱位

　　三、进一步检查(4分)右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况

　　四、治疗原则(3分)手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周

　　病例分析50

　　[病例摘要]男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时

　　四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。

　　检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。

　　骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断右髋关节后脱位

　　(二)诊断依据

　　典型的受伤机制

　　2.大粗隆上移

　　3.典型的右下肢畸形表现

　　4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.股骨颈骨折和转子间骨折(骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形)

　　三、进一步检查(4分)

　　右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折

　　四、治疗原则(3分)

　　1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定

　　2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定

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