2012年临床助理医师实践技能辅导：肝大

　　一、概述

　　正常人叩诊时肝脏上界在右锁骨中线第5至第6肋间隙，而其下缘在肋下通常不能触及(腹壁松弛或瘦长体型者肝下缘可在肋下触及，但在1～2cm内)。在剑下，肝下缘一般在3cm以内，不超过腹上角顶至脐连线的中上1/3交界处。若超过上述标准则称为肝大。

　　二、病因、发病机制和临床表现

　　1.感染病毒、立克次体、细菌、真菌、寄生虫等均可侵犯肝脏而引起肝大，以肝炎病毒感染、肝脓肿引起的肝大最为常见。其原因主要与感染引起肝脏充血、水肿、炎性细胞浸润有关。

　　2.肝硬化早期可有肝大，失代偿期的肝脏可大可小。肝大为毒物或药物直接损害或干扰代谢过程引起肝损伤所致。

　　3.中毒性或药物性肝炎多种化学物质及药物可导致肝大。肝大为毒物或药物直接损害或干扰代谢过程引起肝损伤所致。

　　4.淤血性肝大见于右心衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狭窄或关闭不全、下腔静脉或肝静脉阻塞等，肝脏因淤血而肿大。

　　5.肿瘤与肝囊肿常见于原发或继发性肝癌、肝囊肿，肝脏可因肿瘤细胞生长、肝囊性扩张而肿大。

　　三、病史采集

　　(1)有无输血史、病毒肝炎接触史，有无长期饮酒及服用损肝药物病史，有无生活于血吸虫病、棘球蚴病、疟疾、黑热病疫区史，有无生食鱼蟹。

　　(2)有无阿米巴病、钩端螺旋体病、结核病病史及慢性心衰病史。

　　(3)有无发热、乏力、皮肤粘膜黄染及出血、恶心、呕吐、呕血、腹胀、腹泻、便血、肝区疼痛及神经系统症状等。有发热的病人提示存在感染，病毒性肝炎为低热;细菌性感染为高热，且常伴有寒战;肝结核则为长期低热。有黄疸的见于溶血性、肝细胞性或胆汁淤积性黄疸。肝内胆汁淤积性黄疸常因肝细胞淤胆而致肝肿大。

　　(4)有无近期体重明显消瘦或肥胖，饮食，尿液的性状及尿量，粪便的颜色等。

　　四、体格检查

　　(1)一般情况及淋巴结检查：体温，皮肤及粘膜有无苍白、黄染、出血征、蜘蛛痣、肝掌，淋巴结有无肿大。

　　(2)胸部及心肺检查：有无肺气肿、胸腔积液等体征。

　　(3)腹部查体：肝脏大小、质地、表面和边缘状态、压痛、扣痛、搏动、震颤及有无肝区摩擦感。肝触痛及扣痛在急性肝炎、急性肝淤血、急性梗阻性化脓性胆管炎时较明显;肝脓肿时常有明确的局限性压痛;肝海绵状血管瘤时可听到血管杂音。有无腹壁静脉曲张、脾大、腹腔积液等。

　　(3)肝脾同时肿大的疾病见于病毒性肝炎：传染性单核细胞增多症、布氏杆菌病、肝硬化、疟疾、黑热病、血吸虫病、白血病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、全身淀粉样变等。

　　五、辅助检查

　　(1)血液学检测：红细胞和血红蛋白的测定，白细胞计数和分类，网织红细胞，血小板等。

　　(2)肝功能检测：包括转氨酶、血清总蛋白、白蛋白、胆红素代谢、出血和止血指标、血脂、Ⅲ型胶原氨基末端肽。特别对药物性肝损害、病毒性肝炎及肝浸润性损害的诊断与鉴别诊断意义更大。

　　(3)病毒性肝炎标志物检测：甲肝抗原、抗体和RNA测定;乙肝抗原抗体(两对半)及HBVDNA测定;丙型肝炎病毒抗体和HCVRNA测定，戊型肝炎病毒标志物测定等。

　　(4)免疫学检查：IgG升高可见于自身免疫性肝病、淋巴瘤等;ANA阳性可见于自身免疫性肝病等;AMA抗体阳性见于原发性胆汁性肝硬化患者。

　　(5)肿瘤标志物检测：AFP升高，>300ug/L见于原发性肝癌，CEA升高见于结肠癌。

　　(6)腹部B超检查：对于诊断肝囊肿、肝脓肿以及胆道系统疾病的诊断价值高。

　　(7)腹部CT检查：可显示肝癌病变的范围、大小、部位以及有无门静脉癌栓等。增强扫描有助于肝癌及肝血管瘤等病变的诊断。

　　(8)肝穿刺活检：适用于原因不明的肝大。

　　(9)淋巴结活检：内镜检查、心电图、超声心动图、骨髓细胞学检查可选择进行。

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