2013临床助理医师实践技能考试要点：腹痛

　　(一)概述

　　腹痛多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身系统性疾病也可导致腹痛。腹痛不仅是临床常见的症状，也是病人就诊的重要原因。临床上一般按起病缓急、病程长短把腹痛分为急性与慢性腹痛。

　　(二)常见病因、发生机制和临床表现特点

　　1.常见病因

　　(1)急性腹痛

　　1)腹部空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠等。

　　2)腹腔脏器急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎等。

　　3)腹膜炎症：多由胃肠穿孔所致，少部分为自发性腹膜炎。

　　4)腹腔脏器破裂或扭转：如肝、脾破裂、卵巢扭转等。

　　5)腹壁疾病：如腹壁皮肤带状疱疹、腹壁挫伤及脓肿。

　　6)腹腔内血管病变：如夹层腹主动脉瘤、缺血性肠病和门静脉血栓形成。

　　7)胸腔疾病：如心绞痛、心肌梗死、肺梗死、胸膜炎、胸椎结核。

　　8)全身性疾病：如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、腹型过敏性紫癜等。

　　(2)慢性腹痛

　　1)消化性溃疡。

　　2)消化道运动障碍：如胆道运动功能障碍、功能性消化不良等。

　　3)腹腔脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、结核性腹膜炎等。

　　4)腹腔肿瘤的压迫及浸润：以恶性肿瘤居多。

　　5)腹腔脏器包膜的牵张：如肝淤血、肝脓肿、肝癌等。

　　6)腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠淤滞等。

　　7)中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。

　　2.发生机制内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛是腹痛发生的三种基本机制。

　　(1)内脏性腹痛：是腹腔内某一脏器的痛觉信号主要经交感神经传人脊髓，有以下特点：①疼痛部位不明确，接近腹中线;②疼痛感觉模糊，多为不适、钝痛、灼痛;③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。

　　(2)牵涉痛：内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。特点是定位准确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等。

　　(3)躯体性腹痛：腹壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：①定位准确，可发生在腹部一侧;②腹痛程度剧烈而持续;③可出现局部腹肌强直;④可因咳嗽、体位变化而加重。临床上很多疾病的腹痛涉及多种发生机制，如急性阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，此时为内脏性疼痛，持续而剧烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传人纤维，出现牵涉痛，疼痛逐渐转移至右下腹麦氏(McBur-ney)点;当炎症进一步发展累及腹膜壁层，就出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴有肌紧张、压痛、反跳痛。

　　3.临床表现特点

　　(1)部位：通常腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠疾病和急性胰腺炎多在中上腹;急性阑尾炎疼痛在右下腹麦氏(McBurney)点;小肠疾病多在脐部或脐周;胆囊炎、胆石症、肝脓肿等多在右上腹;结肠疾病多在下腹或左下腹。膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛也在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎(原发性或继发性)、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。

　　(2)性质和程度：突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为消化性溃疡穿孔。胆石症或泌尿系结石常为剧烈阵发性绞痛，使病人辗转不安。胆道蛔虫症的典型表现为阵发性剑突下钻顶样疼痛。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。

　　(3)发作时间：餐后痛可能由于胆胰疾病、胃肿瘤或消化不良引起;饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于消化性溃疡;卵泡破裂者发作在月经间期;子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关。

　　(4)诱发因素：胆囊炎或胆石症常有发作前进油腻饮食史;部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关;急性胰腺炎发作前常有酗酒或暴饮暴食史;腹部受暴力引起的剧痛并伴有休克者，可能是肝、脾破裂引起。

　　(5)与体位的关系：某些体位使腹痛加剧或减轻可能成为诊断的线索。如胃黏膜脱垂左侧卧位可使疼痛减轻。胰体癌仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。十二指肠淤滞症膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。反流性食管炎烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。

　　(三)诊断思路

　　1.病史采集

　　(1)现病史

　　1)针对腹痛本身的问诊

　　a.腹痛起病情况：有无饮食、手术等诱因，急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别，应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者要考虑功能性与器质性，良性与恶性疾病的区别，除病因、诱因外，还应特别注意缓解因素。

　　b.腹痛的性质和程度：腹痛的性质与病变性质密切相关。绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻所致;烧灼痛多与化学性刺激有关，如胃酸。剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致;持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致;隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。

　　c.腹痛的部位：腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质。熟悉神经分布与腹部脏器关系对疾病的定位诊断有利。

　　d.腹痛的时问与进食、活动、体位的关系，已如前述。饥饿性疼痛，进食缓解对高酸分泌性胃病，尤其是十二指肠溃疡诊断有帮助。

　　2)相关鉴别问诊：腹痛的伴随症状对确立疾病的性质、严重程度均十分重要。腹痛伴发热、寒战，显示有炎症存在，见于急性胆道感染、腹腔脓肿、肝脓肿，也可见于腹腔外疾病。腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂;无贫血者见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性出血坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别注意。腹痛伴黄疸可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。腹痛伴血尿可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。腹痛伴反酸、呕吐、腹泻提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻;伴反酸、嗳气提示消化性溃疡或胃炎;伴腹泻提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。

　　3)诊疗经过问诊

　　a.患病以来是否到医院就诊?做过哪些检查?体格检查有哪些阳性发现?有否行血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能及生化检查、腹部B超或CT检查、内镜检查、病理检查等，结果如何?

　　b.治疗和用药情况，结果如何?包括各种抗生素、解痉药物、质子泵抑制剂、生长抑素等药物的疗效。

　　4)患病以来一般情况问诊：包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，即现病史五项，以了解全身一般情况。

　　(2)相关既往史及其他病史的问诊

　　1)既往史：有无结核、肝炎、糖尿病、肿瘤病史，有无传染病接触史，有无药物和食物过敏史，有无外伤手术史。如有消化性溃疡病史要考虑溃疡穿孔;有心血管意外病史要考虑血管栓塞。

　　2)个人史：有无长期疫区居住史，有无烟酒嗜好，有无性病及冶游史，爱人健康状况，月经婚育情况等。如有酗酒史要考虑急性胰腺炎、急性胃炎;育龄妇女有停经史要考虑宫外孕。要注意腹痛与年龄、性别、职业的关系，幼儿常见原因有先天畸形、肠套叠、蛔虫病等;青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见;中老年以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病多见;育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等;有长期铅接触史要考虑铅中毒。

　　3)爱人健康状况，月经婚育情况，有无流产史等。

　　4)有无相关遗传家族史。

　　2.体格检查

　　(1)腹部查体：腹痛的部位、性质和程度、与体位的关系，腹痛的范围等。

　　(2)全身体检：注意有无发热、皮肤苍白、黄染、出血点，腹痛与发热、黄染是否同时出现?有无体表淋巴结肿大等。

　　3.辅助检查

　　(1)血、尿、粪的常规检查：血白细胞总数及中性粒细胞增高提示炎症病变、几乎是每个腹痛病人皆需检查的项目。尿中出现大量红细胞提示泌尿系统结石、肿瘤或外伤。有蛋白尿和白细胞则提示泌尿系统感染。脓血便提示肠道感染，血便提示绞窄性肠梗阻、肠系膜血栓栓塞、出血性肠炎等等。

　　(2)血液生化检查：血清淀粉酶增高提示为胰腺炎，是腹痛鉴别诊断中最常用的血生化检查。血糖与血酮的测定可用于排除糖尿病酮症引起的腹痛。血清胆红素增高提示胆疲乏疾病。肝、肾功能及电解质的检查对判断病情亦有帮助。

　　(3)腹腔穿刺液的常规及生化检查：腹痛诊断未明而发现腹腔积液时，必须做腹腔穿刺检查。穿刺所得液体应送常规及生化检查，必要时还需作细菌培养。不过通常取得穿刺液后肉眼观察已有助于腹腔内出血、感染的诊断。

　　(4)X线检查：腹部X线平片检查在腹痛的诊断中应用最广。膈下发现游离气体的、胃肠道穿孔几可确定。肠腔积气扩张、肠中多数液平则可诊断肠梗阻。输尿管部位的钙化影可提示输尿管结石。腰大肌影模糊或消失的提示后腹膜炎症或出血。X线钡餐造影、或钡灌肠检查可以发现胃十二指肠溃疡、肿瘤等。惟在疑有肠梗阻时应禁忌钡餐造影。胆囊、胆管造影，内镜下的逆行胰胆管造影及经皮穿刺胆管造影对胆系及胰腺疾病的鉴别诊断甚有帮助。

　　(5)B型超声与CT检查：对肝、胆、胰疾病的鉴别诊断有重要作用，必要时依B型超声检查定位作肝穿刺，肝脓肿、肝癌等可因而确诊。

　　(6)内镜检查：可用于胃肠道疾病的鉴别诊断，在慢性腹痛的患者中常有此需要。