临床助理医师实践技能要点：精神障碍的检查与诊断

　　1.采集病史的内容和注意事项

　　(1)精神病史采集的特点：病史主要来源于患者和知情者。后者包括与之共同生活的亲属，如配偶、父母、子女，与之共同学习和工作的同学、同事、领导，关系密切的朋友、邻里等，以及既往为之诊治过的医师。由于精神病患者自知力缺如，难以正确认识和评价其症状和疾病，并且对其客观言行难以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表现，对其内心体验则知之不多，故仍需通过面谈检查从患者处获取有关病史资料。实际上，精神科病史的内容应是二者所提供资料的结合。为书写病历方便，将知情者提供的资料作为病史书写，而将患者所谈内容则记录在精神检查之中。在病史采集总包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史和家族史。

　　(2)采取病史的注意事项

　　1)采取病史应尽量做到客观、全面和准确。可从不同的知情者处了解患者不同时期、不同侧面的情况，相互核实，相互补充。事先应向知情者说明病史准确与否关系到诊治结果，提醒供史者注意资料的真实性，并应了解供史者与患者接触是否密切，对病情了解程度，是否掺杂了个人的感情成分，或因种种原因有意无意地隐瞒了或夸大了一些重要情况，对可靠程度应给予适当的估计。如家属与单位对病情的看法有严重分歧，则应分别加以询问，了解分歧原因何在。如提供病史者对情况不了解，还应请知情者补充病史。并应收集患者的日记、信件、图画等材料以了解病情。

　　2)采取病史时如何收集有关人格特点的资料是初学者比较难以掌握的问题。一般可以从以下几方面加以询问：

　　a.人际关系：与家人相处如何;有无异性或同性朋友，朋友多或少，关系疏远或密切;与同事和领导或同学、老师的关系如何等等。

　　b.习惯：有无特殊的饮食、睡眠习惯;有无特殊的嗜好或癖好;有无吸烟、饮酒、药物使用等习惯。

　　C.兴趣爱好：业余或课余的闲暇活动，有无兴趣和爱好，爱好是否广泛;有无特殊的偏好。

　　d.占优势的心境：情绪是否稳定;是高兴乐观还是悲观沮丧;有无焦虑或烦恼;内向或情感外露;是否容易冲动或激惹。

　　e.过分自信或自卑：是否害羞或依赖。

　　f.对外界事物的态度或评价：灵活还是刻板。

　　此外询问患者对自己的看法和别人对他的评价，以及了解患者在特定情景下的行为和工作与社会活动中的表现亦能有助于了解患者的人格特点。

　　3)门诊病史内容以简单明了为宜。住院病史则以详细而不哕嗦为佳。

　　4)采取病史询问的顺序：在门诊由于患者和家属最关心的是现病史，且受时间限制，一般先从现病史问起。住院病史的采集则多从家庭史、个人史、既往史谈起，在对发病背景有充分了解的情况下更有利于现病史的收集。

　　5)记录病史应如实叙述，但应整理加工使条理清楚简明扼要。能清楚地反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。对一些重要的症状可将患者原话记录。记录时要避免用医学术语。对病史资料医护人员应保密，勿做闲谈资料，这也是医德的重要内容。