临床助理医师实践技能要点：精神障碍的症状学

　　精神障碍是人脑受到各种不良因素影响，发生病理生理变化和功能损害，出现认知、情感、意志和行为等精神活动异常。上述精神活动的异常通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表达或表现出来，称之为精神症状。观察和探索精神症状的表现、起因、相互间的关系以及对精神障碍诊断的意义等是精神障碍的症状学，又称精神病理学。由于精神活动的复杂性，精神症状的描述一般按照心理活动过程来进行。

　　1.认知障碍

　　(1)错觉：错觉为对客观事物歪曲的知觉。正常人在光线暗淡、恐惧、紧张、暗示和期待的心理状态下可产生错觉，经验证后可以纠正和消除。临床上多见错听和错视。

　　(2)感知综合障碍：指患者感知的是客观事物的本身，但对其个别属性的感知发生障碍。多见于癫痫。

　　1)视物变形症：患者感到外界事物的形状、大小、体积等发生变化。如看到母亲的脸变长，眼睛变小如瓜子，鼻子却变得很大。若感到外界事物变大，称为视物显大症;变小称为视物显小症。

　　2)空间知觉障碍：指患者感到周围事物的距离发生改变，如候车时汽车已驶进站台，而患者却感觉汽车离自己尚远。

　　3)非真实感：患者感到周围事物和环境发生变化，变得不真实，像是一个舞台布景，周围的房屋、树木等像是纸板糊成的;周围人似是没有生命的木偶等。对此患者具有自知力，有恍如梦中的感觉称非真实感。

　　4)时间知觉障碍：患者感到时间过得特别的缓慢或特别的迅速;或感到事物的发展变化不受时间的限制。

　　(3)幻觉：幻觉是一种虚幻的知觉体验。即在没有现实刺激作用于感官时的知觉体验。幻觉是精神科临床常见而重要的精神病性症状。

　　1)幻觉的分类：根据其所涉及的感官分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触和内脏性幻觉。按幻觉体验的来源分为真性幻觉和假性幻觉。按幻觉产生的条件可分为功能性幻觉、反射性幻觉、入睡前幻觉和心因性幻觉。

　　a.幻听(听幻觉)：幻听是指患者所体验到的声音缺乏外界和体内真实的起源，是临床最常见而且具有诊断性意义的症状。有非言语性幻听，属原始性(要素性)幻听，如音乐声、鸟鸣声等，多见于脑局灶性病变。临床上最多见的是言语性幻听，说话的方式有个别人、几个人或一群人在议论他，内容以训斥、讥讽、辱骂多见，因而患者常为之苦恼、愤怒和不安，并产生兴奋、自伤、伤人行为。幻听可命令患者做某事，称命令性幻听，如让患者拒服药，拒进食，殴打别人，自伤或戕伤自己身体的某个部分，患者遵照执行，因而产生危害个人及社会的行为，故应特别注意。幻听可见于多种精神病，最常见于精神分裂症。其中评论性幻听、议论性幻听和命令性幻听为诊断精神分裂症的重要症状。

　　b.幻视(视幻觉)：内容也十分多样，从单调的光、色，各种形象到人物、景象、场面等。在意识障碍时，幻视多为生动鲜明的形象，并常具有恐怖性质，可引起患者不协调性精神运动性兴奋，多见于谵妄状态。

　　C.幻嗅(嗅幻觉)：患者闻到的是一些使人不愉快的难闻的气味，如腐烂食品、烧焦食品、化学药品等气味以及体内发生的气味。幻嗅往往与其他幻觉和妄想结合在一起。如患者坚信他所闻到的气味是坏人故意放的，从而加强了迫害妄想坚信程度，患者可以表现为掩鼻动作或拒食。单一出现的幻嗅症状，需考虑嗅觉器官受损和癫痫。

　　d.幻味(味幻觉)：患者尝到食物中并不存在的某种特殊的或奇怪的味道。患者可因此拒食，或继发被害妄想。

　　e.幻触(触幻觉)：患者感到体表有一种奇怪的麻木感、刀刺感、电击感、虫爬感。

　　f.内脏性幻觉：患者感到固定于某个内脏或躯体内部有一种异常的感觉，如感到某一内脏在扭转、断裂、穿孔、或觉有虫在器官内爬行等。

　　以上各种幻觉可见于脑器质性精神障碍和精神分裂症。

　　g.真性幻觉：具有幻觉一般的特征，即缺乏相应的客观刺激作用于感官。患者的知觉体验清晰、鲜明、生动。知觉体验来源于外界，具有鲜明的定位。患者的知觉体验是通过感官而感觉到的。

　　h.假性幻觉：具有幻觉一般性特征。患者知觉体验的清晰度不如真性幻觉逼真，但其来源多为患者的主观世界。患者常诉“声音”或“映像”存在于脑中，不用感官而感觉到。

　　i.功能性幻听：是一种伴随现实刺激而出现的幻觉。当某种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该感官的幻觉。正常知觉与幻觉并存。常见功能性幻听，如在听到钟表嘀嗒声同时听到议论患者的声音。

　　j.反射性幻听：当某一感官处于功能活动状态时，出现涉及另一感官的幻觉。如听到某播音员广播的声音同时出现此人形象的幻视。

　　2)幻觉的临床意义：幻觉为常见的精神病性症状，多见于脑器质性精神障碍，酒、药物依赖，癫痫，以及急慢性精神病。谵妄状态时可出现丰富、生动的幻觉。同时也可见于各种中毒状态。又如入睡前与醒觉初以及处于特殊情绪状态，如居丧、恐惧、期待和暗示均容易出现幻觉。幻觉对患者的思维情感和行为都有一定的影响。如在幻觉的基础上可产生妄想，以致产生妄想行为，如患者有幻嗅而闻到有毒气味，就认为是有人对他进行谋害，患者为之而写控告信。幻觉也可引起恐惧、发怒、喜悦等情感反应，如听到咒骂声患者即愤怒、听到赞扬声而喜悦。在行为方面，有幻听时患者可做倾听状或堵住双耳或与之对骂。在命令性幻听的支配下，患者可做出各种行为以致自伤、伤人，是很危险的，应多加注意。

　　(4)思维障碍：思维是人脑对客观事物间接概括的反映，是人类认识活动的最高形式。由感知所获得的材料，经过大脑的分析、比较、综合、抽象和概括而形成概念，在概念的基础上进行判断和推理，这整个过程称为思维。思维是通过言语或文字来表达。正常人的思维有以下几个特征：①目的性，思维指向一定的目的，解决某一问题;②连贯性，指思维过程中的概念是前后衔接，相互联系的;③逻辑性，指思维过程符合思维逻辑规律，有一定的道理;④实践性，正确思维是能通过客观实践检验的。