临床助理医师实践技能要点：精神障碍的诊断思路

　　1.病史采集

　　(1)现病史

　　1)针对腹泻症状的问诊：注意询问起病的缓急，病程的长短;有无确定的病因或诱因，是否集体发病等;腹泻与饮食(禁食)或情绪的关系;腹泻的严重程度，大便次数、量;粪便性状，如有无血液、黏液、脓、油滴、食物残渣及气味，粪便中出现血液提示有痔疮、恶性肿瘤或炎症性肠病的可能性。在急性感染性腹泻患者中，粪便中有肉眼可见的血液高度提示侵袭性病原体感染。水样便提示渗透性或分泌性腹泻，而出现油滴或食物残渣则提示消化吸收不良。粪便漂浮的现象一般代表粪便中气体含量的增加;有无腹疼、里急后重、发热等伴随症状及其与腹泻的关系;缓解与加重的因素。

　　2)相关鉴别问诊：着重询问腹泻特点，结合相关伴随症状加以鉴别。如：①功能性腹泻与器质性腹泻的鉴别：一般而言，年轻病人(<40岁)、病史长(>1年)、症状为间歇性、一般状况良好、无营养不良和体重下降、大便次数增加而总量增加不明显、粪便可带黏液而无脓血、多于早晨或餐后排便而无半夜为便意扰醒，则多考虑为功能性;②对结、直肠性腹泻与小肠性腹泻进行鉴别，见表2;③粪便中出现血液者，提示炎症性肠病或恶性肿瘤可能。在急性感染性腹泻患者中粪便有肉眼可见的血液高度提示侵袭性病原体感染;④伴发热者常见于急性感染性腹泻、肠结核、肠道恶性肿瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病急性发作期等;⑤伴里急后重者见于直肠病变为主者，如细菌性痢疾、直肠炎症或直肠肿瘤等;⑥伴明显消瘦者多见于小肠吸收不良综合征或晚期胃肠道恶性肿瘤;⑦伴皮疹者见于急性胃肠炎、伤寒;⑧伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病;⑨伴关节肿痛者常见于克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核等。

　　3)诊疗经过问诊：①患病以来是否曾到医院就诊，作过哪些检查，如血常规、粪常规及病原学检查、血电解质、X线肠造影、肠镜、腹部B型超声等检查，检查结果如何?②治疗和用药情况，疗效如何?③患病以来的一般情况问诊：包括饮食、睡眠、小便、体重变化情况等，以了解全身一般情况。

　　(2)相关既往及其他病史的问诊

　　1)有无药物过敏史。

　　2)既往史：有无长期应用抗生素史，有无慢性胰腺炎、甲状腺功能亢进、肾脏疾病等病史。

　　3)个人史和家族史：个人史注意询问放射线和化学品及相关毒物接触情况。家族中有无类似患者，有无肿瘤家族史等。

　　2.体格检查注意检查生命体征：有无脱水征;有无皮疹、皮下出血;有无舌炎、口角炎;甲状腺是否肿大，有无杂音;有无淋巴结肿大;腹部有无肌紧张、压痛、反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、肾等脏器触诊及叩诊隋况，有无移动性浊音，肠呜音如何及肛门指诊情况;有无关节肿大;有无下肢水肿。

　　3.辅助检查引起腹泻的原因很多，除做一些常规检查如血尿粪化验、血沉、电解质、肾功能等外，需针对病人具体情况做其他必要检查：

　　(1)粪便其他检查：如病原学检查，有助于各种感染性炎症的诊断;苏丹Ⅲ染色，在显微镜下观察红色脂肪滴，是最简单的定性检查方法，阳性有助于吸收不良综合征的诊断;粪便潜血检测，不明原因的阳性应进一步检查，除外胃肠道肿瘤及其他。

　　(2)X线检查：如腹部平片、消化道钡剂造影等检查，了解消化道有无器质性病变。

　　(3)腹部超声检查：对肝、胆、胰、肾及腹腔疾病诊断有帮助，有利于腹泻的鉴别诊断。一定程度上还可了解胃肠道情况。

　　(4)内镜检查：肠镜检查和活检对于肠道炎症、肿瘤等病变具有重要诊断价值，但属于侵

　　入性检查，有一定风险。胶囊内镜为非侵入性检查，提高了小肠病变的检出率，缺点是不能活检，肠梗阻者禁用。