2013临床助理医师实践技能考试要点：颈肩痛

　　(一)概述

　　颈肩痛是临床常见疾病，颈椎其活动度大、频率高、邻近组织结构众多，因此易于引发劳损、退变以及外伤。颈肩痛可由多种疾病造成，其临床表现多样化，其中退行性病变引起的较为多见。

　　(二)常见病因与分类

　　按照造成颈肩部疼痛的病因，可分为以下几类：

　　1.外伤性

　　(1)急性损伤：可见于肌肉扭转等外力造成的急性颈肩部软组织损伤或由于车祸、高处坠落等造成的多为骨与关节损伤。

　　(2)慢性损伤：颈椎病、肩周炎等多为慢性损伤，常在受到寒冷、潮湿等不良刺激后发生颈肩部疼痛。

　　2.退行性病变退行性病变是造成颈肩痛的主要原因，其中以颈椎病最为多见。3.炎症

　　(1)化脓性感染：急性化脓性感染者常引发急性持续性疼痛，颈椎结核则可引起持续性钝痛。

　　(2)无菌性炎症：由于慢性损伤可使肌肉、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、脂肪、肌腱等产生不同程度的创伤性无菌性炎症反应，如肩周炎、颈肩肌筋膜炎等。

　　4.肿瘤虽然肿瘤造成的颈肩部疼痛较少，但其亦是造成颈肩部疼痛的病因之一。

　　5.内脏疾病颈肩部疼痛不单纯可能为局部病变所致，内脏疾病如心绞痛、心肌梗死、胆石症、胆囊炎及肝病也可引发颈肩痛，多为单侧。

　　6.神经系统疾病如脊髓肿瘤、脊髓空洞症、脊髓侧索硬化症进行性肌萎缩等疾病。

　　按是否存在伴随症状，颈肩部疼痛可分为单纯颈肩部疼痛以及伴有根性疼痛的颈肩痛。

　　(1)单纯颈肩部疼痛：主要包括颈部外伤引起的骨关节及周围软组织的损伤、肩周炎、颈部肌纤维炎以及颈部良恶性肿瘤、结核等。

　　(2)伴有根性神经痛的颈肩部疼痛：如神经根型、脊髓型、椎动脉型颈椎病、颈椎管内肿瘤等。

　　(三)常见疾病的临床表现与特点

　　1.颈肩部急慢性软组织损伤急性损伤一般由明确的外伤史，工作或日常生活中头颈部突然扭转，在肌肉的起点、止点或肌腹部分纤维被撕裂，产生局部疼痛所致。慢性软组织损伤一般为颈肩部急性损伤、病毒等感染或发热性疾病引起的肌腱、韧带、关节囊等的劳损性疾病。

　　颈肩部软组织损伤大多为单侧，主要表现为颈部疼痛、活动受限。急性损伤多为刀割样或撕裂样、严重者疼痛难忍，任何活动均可以加重疼痛，肌肉可呈痉挛状态。慢性损伤多为颈肩部酸胀伴紧束感。颈肩部压痛明显、范围广泛、局部软组织轻度肿胀疼痛，可放射到一侧或两侧肩部及肩胛骨内侧。有时可触及紧张敏感的筋膜条索。少数患者可伴有神经根性痛、交感神经紊乱等症状，如头晕、上肢感觉异常等，但症状较为轻微。神经系统查体一般正常。X线等影像学表现多为阴性。

　　2.颈肩部外伤造成的骨折、脱位一般有车祸、压砸或高处坠落等高能量损伤病史，颈部疼痛明显、不能活动，常伴有脊髓损伤症状。而肩部骨折脱位时，常表现为以肩部疼痛、活动受限为首要症状。影像学检查在颈肩部骨折、脱位的诊治中具有重要意义，应作为怀疑颈肩部骨折脱位的首要检查。其不仅能够明确是否存在骨折以及骨折的性质，在一定程度上更能够发现、排除颈椎结核、肿瘤、风湿或者强直性脊柱炎等疾病。X线检查可了解骨折部位、损伤类型和移位程度，CT检查能够从多平面显示骨折后椎体、椎弓以及关节突损伤情况。伴有脊髓损伤表现时，MRI是了解椎骨、椎间盘对脊髓的压迫、脊髓组织的血肿等情况的重要检查手段。

　　3.颈椎病颈椎病是引起颈肩部疼痛的主要原因之一，可分为多种类型。其临床表现既有相似之处，亦有不同特点。

　　(1)神经根型颈椎病：以根性痛和根性肌力障碍为特点。是由于颈椎问盘髓核向后外侧方突出或钩突关节增生压迫神经根所致。表现为一侧颈肩上肢反复发作的疼痛、麻木，仰头、咳嗽时加重，可因劳累、寒冷、睡眠不佳而诱发。体检时可发现颈部活动受限、患椎棘问及椎旁有压痛，并向上肢放射。手指麻木活动不灵、精细动作困难，严重者患侧手部大小鱼际肌及骨间肌萎缩。早期腱反射活跃，中后期则减退或消失。神经根牵拉试验及压头试验阳性，但应注意双侧对比。应注意胸廓出口综合征、肘管综合征、尺管综合征等可表现出神经卡压症状，应进行仔细体检以鉴别。

　　(2)脊髓型颈椎病：是由于多种因素压迫或刺激脊髓所致，临床症状繁多，病程较长缓慢进行，主要表现为上肢或下肢运动障碍、四肢麻木、共济失调、自主神经及括约肌功能障碍等。体检时可有肢体远端不规则感觉障碍区，肌萎缩，肌张力高，腱反射早期亢进，后期减弱或消失，可出现病理反射。影像学检查尤其是MRI检查对诊断此病具有重要意义。需与侧索硬化症、脊髓空洞症等疾病进行鉴别。

　　(3)椎动脉性颈椎病：由于颈椎退行性变等原因造成椎动脉受压、痉挛狭窄或扭曲所致，除颈肩部疼痛外，主要为椎一基动脉供血不足的临床表现，如头晕、头痛、视觉障碍、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐，旋颈诱发试验阳性，MRA检查能够提供较清晰的图像对于椎动脉型颈椎病有较大帮助。应注意与脑血管疾病、眼源性或耳源性疾病等相鉴别。

　　(4)交感神经性颈椎病：由于直接压迫或刺激了颈椎旁的交感神经，产生自主神经功能紊乱的症状。具有职业特点，多为长期伏案工作者。颈肩部疼痛常为弥散钝痛、头部症状主要为眩晕、偏头痛等，眼部症状为视力减退、视力障碍或眼部胀痛，并可有耳鸣、记忆力减退、失眠等症状。

　　4.肩周炎是肩关节周围组织的慢性损伤性炎症。中老年病人多见，女性多于男性，表现为逐渐发生并加重的肩周疼痛，特点是活动后加重、夜间加重。疼痛可向颈背及上臂放散。患侧肩关节活动受限，肩部僵硬，严重可造成梳头、穿衣等日常生活困难。体检时疼痛主要位于肩部周围软组织附着点及滑囊、肌腱，三角肌萎缩。外展、外旋及手臂上举明显受限并使疼痛加重。与颈椎病鉴别的要点在于颈椎病病人一般肩部活动不受限、麻木疼痛范围扩大至前臂和手部，且有神经定位体征。影像学检查可与肩关节结核、肱骨上端肿瘤作鉴别。

　　5.颈椎结核颈椎结核虽然较为少见，但其截瘫发生率高。起病缓慢，可引起颈背部疼痛、劳累后加重、夜间可减轻、咳嗽加重，常用手撑住下颌，颈部活动明显受限，亦可由神经根受压表现。肺部多有原发结核病灶，多伴有低热及午后潮热等中毒症状。血沉、结核菌素试验以及影像学检查有助于诊断，并与其他疾病相鉴别。

　　(四)诊断思路

　　1.病史采集

　　(1)现病史

　　1)起病时间：应明确疼痛发病时间，急性颈肩部疼痛多能叙述较为明确的发病时问，多考虑急性颈肩部软组织损伤、急性化脓性感染、急性颈椎问盘突出、颈椎、肩部骨折脱位。慢性颈肩部疼痛多为颈椎病、颈肩部慢性软组织损伤、颈椎结核、肿瘤以及肩周炎等疾病引起。亦不能排除由于消化、心血管、呼吸、耳鼻喉等疾患所引起的颈肩痛。

　　2)起病原因：如为车祸、高处坠落等原因造成的颈肩部急性疼痛，需高度怀疑颈椎、肩关节周围骨折的可能性。如在运动时或颈部扭转时突发颈部疼痛。则应排除急性软组织扭伤、急性椎间盘突出疾病，对于高龄及既往患有结核、肿瘤的病人，仍需警惕由于低能量损伤造成的颈椎、肩关节周围骨折存在的可能性。

　　3)疼痛性质：为急性剧烈疼痛或者是慢性隐痛、胀痛、酸痛，如为后者多考虑颈椎病、肩周炎、颈椎结核或肿瘤。

　　4)疼痛部位：颈椎及软组织病变多位于颈部局部病变部位，而肩周炎等疾病引起的颈肩部疼痛多位于肩关节周围。心脏疾病引发的颈肩部疼痛多位于左侧，消化道疾病引发的多位于右侧。

　　5)伴随症状：伴有根性神经痛的多见于神经根型、脊髓型、椎动脉型颈椎病。肩周炎、颈肩部软组织损伤一般并不伴有前臂及手部根性神经痛。

　　6)大小便情况：伤后或起病后有无大小便失禁，亦有助于脊髓损伤的判断。

　　(2)诊疗经过：对于急性损伤病人，主要是在伤后是否有搬动?如何搬动?是否到过其他医院就诊?做过哪些检查：如X线、CT等检查。是否接受治疗或使用药物，如是否使用止痛药物，使用止痛药物后可能对进一步的体格检查产生影响。而对于慢性损伤病人主要在于仔细询问疼痛的诱发以及缓解因素。

　　(31#b伤或起病以来的一般情况问诊：对于颈肩部外伤病人，应注意判断有无存在其他器官的复合性损伤。

　　(4)相关既往及其他病史的问诊

　　1)职业特点：颈椎病、肩周炎多与长期伏案工作等职业因素有关。

　　2)既往是否有外伤史及相关疾病史：颈椎骨折、肩关节骨折脱位后遗症可出现颈肩部疼痛，也应注意询问有无结核、肿瘤以及类风湿性关节炎病史。

　　3)个人史和家族史：个人史注意询问放射线和化学品及相关毒物接触情况。家族史中注意询问有无类似患者，有无强直性脊柱炎、结核、类风湿等患者。

　　2.体格检查

　　(1)大体观察：除检查全身情况外，主要检查颈肩部是否有皮下淤血、生理弯曲是否存在，有无明显畸形。

　　(2)压痛部位：颈椎骨折伤处可有局部压痛，压痛部位为棘突还是棘突旁，局部按压时是否存在放射痛。

　　(3)有无脊髓损伤、神经根受压症状：体格检查时按照浅深感觉、运动、浅深反射、病理反射进行检查，以判断脊髓损伤平面、性质以及严重程度，详见本指南其他相关章节。

　　(4)颈椎特殊试验

　　1)压头试验：阳性者多见于颈椎病及颈椎间盘突出病人。

　　2)旋颈试验：主要检查椎动脉功能状态，阳性者提示椎动脉型颈椎病。3)压颈试验：对于神经根型颈椎病具有一定意义。

　　3。辅助检查

　　影像学检查：影像学检查在颈肩部疼痛中具有重要意义，尤其应作为怀疑颈肩部骨折、脱位的首要检查。

　　(1)X线片：怀疑颈肩部骨折时均应进行X线检查，可了解骨折部位、损伤类型和移位程度，对于鉴别结核、肿瘤等疾病也具有重要意义。

　　(2)CT检查：能够从多平面显示颈椎椎体、椎弓以及关节突损伤情况。可观察椎管内状态、脊髓断面的全貌及有无占位病变。

　　(3)MRI检查：MRI对于了解椎骨、椎间盘对脊髓的压迫、脊髓组织的血肿病变等情况具有重要意义，能够清晰反映出其范围及程度。尤其是对于脊髓型、椎动脉型颈椎病有较大帮助。