2018年临床助理医师考试实践技能考点复习(22)

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额外心音/舒张期外心音

　　一、舒张期外心音

　　奔马律

　　由出现在S2之后的病理S3或S4，与原有的S1.S2组成的节律，在心率快时(>100次/min)，极似马奔跑时的蹄声，故称奔马律。奔马律是心肌严重受损病变的重要体征。

　　按出现时间的早晚，奔马律可分为3种：

　　1.舒张早期奔马律

　　为最常见的一种奔马律。由于发生在舒张期较早期即在S2之后，故通常称为舒张早期奔马律。也叫室性奔马律。因为它实际上是由病理性S3与S1、S2所构成的节律，故又称第三心音奔马律。

　　(1)常见病因：常见于心力衰竭、急性心肌梗死、二尖瓣关闭不全、高血压性心脏病等。

　　(2)产生机制：一般认为是由于舒张期心室负荷过重，心肌张力减低，心室壁顺应性减退，在舒张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，故也称室性奔马律。

　　(3)听诊特点：①音调较低;②强度较弱;③出现在舒张期即S2后;④听诊最清晰部位，左室奔马律在心尖部，右室奔马律在胸骨下端左缘;⑤呼吸的影响，左室奔马律呼气末明显，吸气时减弱;右室奔马律吸气时明显，呼气时减弱。

　　(4)临床意义：舒张早期奔马律反映左室收缩功能严重低下，左室舒张期容量负荷过重。

　　2.舒张晚期奔马律

　　由于发生较晚，在收缩期开始之前即S1前0.1s出现，故常称为收缩期前奔马律或房性奔马律。由于它实际上是其病理性S4与S1.S2所构成的节律，也称为第四心音奔马律。

　　(1)病因：多见于压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚型心脏病、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。

　　(2)产生机制：由于舒张末期左室压力增高和顺应性降低，左房为克服来自心室的充盈阻力而加强收缩所致，因而也称为房性奔马律。

　　(3)听诊特点：①音调较低;②强调较弱;③距S2较远，距S1近;④听诊最清晰部位：在心尖区稍内侧;⑤呼吸的影响：呼气末最响(如来自右房者则在吸气末加强)。

　　(4)临床意义：反映心室收缩期压力负荷过重或心肌受损所致的室壁顺应性降低。

　　3.重叠奔马律

　　当同时存在舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律时，听诊呈四个音响，宛如火车头奔弛时轮机发出的声音，称为四音律，又称“火车头”奔马律。当心率增至相当快(>120次/min)时，是舒张早期奔马律的S3与舒张晚期奔马律的S4互相重叠，称为重叠奔马律。当心率减慢时，又恢复为四音律，常见于左或右心衰竭伴心动过速时。

　　开瓣音

　　1.常见病因：常见于二尖瓣狭窄。

　　2.产生机制

　　二尖瓣狭窄时，S2后0.07秒出现的一个高调而清脆的额外音。产生机制是在舒张早期，血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度又突然停止，引起瓣叶张帆式振动，产生拍击样声音。

　　3.听诊特点

　　音调高、历时短促而响亮、清脆，呈拍击样，听诊最清晰部位在心尖部及其内侧，呼气时增强。

　　4.临床意义

　　听到开瓣音提示轻至中度狭窄，瓣膜弹性和活动性尚好，常作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。

　　心包叩击音及肿瘤扑落音

　　1，心包叩击音

　　指缩窄性心包炎时，在S2后约0.1s出现的一个较响的短促声音，主要见于狭窄性心包炎，也可见于慢性心包渗液、心包增厚、粘连等，单纯心包积液时偶可闻及。其产生机制系心包增厚，粘连，使心室舒张受限，在心室快速充盈时，心室舒张受心包阻碍被迫骤然停止，使室壁振动产生的声音。此音可在心前区听到，以心尖部和胸骨下段左缘最清晰。

　　2.肿瘤扑落音

　　此音为心房粘液瘤常见体征。

　　产生机制为：带蒂的心房粘液瘤(多在左心)于舒张期随血流进入左室，冲击二尖瓣叶，由于粘液瘤蒂柄突然紧张而产生振动，故称为肿瘤扑落音。

　　听诊特点：与开瓣音相似，音调不及开瓣音响，在S2后，较开瓣音出现晚，常随体位改变而变化。听诊部位在心尖部及胸部左缘3.4肋间，在S2后约0.08～0.12秒。

　　二、收缩期额外心音

　　1.收缩早期喷射音

　　亦称收缩早期喀喇音，按发生部位，收缩早期喷射音可分为肺动脉喷射音和主动脉喷射音。

　　(1)肺动脉收缩期喷射音常见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、轻中度肺动脉瓣狭窄和房间隔缺损、室间隔缺损等疾病。

　　主动脉收缩期喷射音见于高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等。

　　(2)产生机制：主动脉、肺动脉由于某种原因扩张或压力增高，在左右心室射血时张力突然升高发生振动，当存在主、肺动脉瓣狭窄而瓣膜活动尚好时，在左右心室射血起始时瓣膜凸向主、肺动脉，而产生振动。

　　(3)听诊特点：出现时间紧跟在S1之后，音调高而清脆、时间短促，在心底部听诊最清楚，肺动脉喷射音在胸骨左缘第2，3肋间(肺动脉瓣区)最响，主动脉喷射音在胸骨右缘第2.3肋间(主动脉瓣区)最响;肺动脉喷射音吸气时减弱，呼气时增强，主动脉喷射音可向心尖传导，不受呼吸影响。

　　2.收缩中、晚期喀喇音

　　出现于S1后0.08s者称收缩中期喀喇音，0.08s以上称收缩晚期喀喇音，见于二尖瓣脱垂。

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