2021年临床助理医师实践技能考试基本操作指导(7)

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　　胸腔穿刺术的基本操作演示

　　胸腔穿刺术是医师技能考试中，比较难的一项操作，主要的难点在于胸膜腔处于负压状态，穿刺时要避免胸膜腔与外界相通，以免形成气胸;另外，肋间的神经、血管走行比较复杂，因此在正式操作前，穿刺点的选择尤为重要。

　　1.穿刺点的选择：

　　常用的穿刺点有：肩胛下角线或腋后线第7～8肋间、腋中线第6～7肋间、腋前线第5肋间，气胸的患者通常选择锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间。其中，肩胛下角线第7～8肋间是医师技能考试最常用的穿刺点。

　　实际操作中，无论选择上述哪一种穿刺点，进针部位，都必须在下一肋骨的上缘进行，例如：穿刺部位为肩胛下角线的第7～8肋间，其进针的部位，要在第8肋肋骨的上缘进行，这是因为：肋骨的下缘有神经和“肋间动脉”通过，如果在第7肋骨的下缘进针，很有可能损伤神经或血管，因此进针部位必须选择在“下一肋骨的上缘进行”。

　　2.物品准备

　　胸腔穿刺术需要的物品有：胸腔穿刺针、镊子、碘伏棉球、2%利多卡因，无菌手套，洞巾、50ml注射器、纱布和胶布等。

　　操作步骤：以肩胛下角线穿刺点为例。

　　操作前带好帽子、口罩，向考官口述洗手;病人取坐位，面向椅背，前额伏于前臂上，保持自然、匀速呼吸。

　　首先，沿肩胛下角线确定穿刺部位，一般取第7～8肋间、胸部叩诊实音最明显的部位进行。双手带无菌手套，以穿刺点为圆心，做常规消毒;消毒的范围直径不得小于15个cm，一共消毒3遍;

　　消毒完毕后，覆盖无菌洞巾;选取2%利多卡因做局部浸润麻醉，

　　麻醉进针部位沿第8肋骨上缘进行;局部麻醉的方法为：先行穿刺点斜行进针，在皮下打一小皮丘，然后垂直缓慢进针，直至胸膜逐层麻醉，进针的同时要注意：边进针边回抽，以避免针头误入血管。

　　麻醉至胸膜层后，将穿刺针橡胶管上的夹闭器关闭，然后以左手食指和中指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，缓慢、垂直进行穿刺，当针峰抵抗感消失时，表明已穿入胸膜腔。此时助手用止血钳协助固定穿刺针，以防止操作过程中刺入过深，损伤肺脏。

　　然后，使用50ml注射器连橡胶管，打开夹闭器，缓慢抽取胸腔积液，一般首次抽液量不超过600ml，以后每次抽液不超过1000ml，若是诊断性穿刺抽液，抽液量要控制在50～100ml。抽液结束后，先关闭橡胶管上的夹闭器，然后，将注射器中的胸水注入试管送检;最后，缓慢拔出穿刺针，局部按压后，再次消毒穿刺点皮肤，覆盖无菌纱布，移去洞巾，固定好胶布即可。

　　常见的考官提问

　　拓展内容：

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