4、男性，67岁。发作性胸痛2年。双下肢水肿伴气短半年。喘憋1天。2年前患者劳累时突发胸痛，当地医院诊断为“急性前壁心肌梗塞”，住院保守治疗2周。此后间断发作胸痛，与劳累、饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予药物治疗。半年前无明显诱因开始出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿2-3次。近期气短逐渐加重，夜间有时不能平卧，1天前夜间突发喘憋，大汗，咳粉红色泡沫样痰。患病以来精神、食欲欠佳，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否认糖尿病、高血压病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟50年，每日一包。
体格检查：T36℃，P105次/分，R22次/分，BP140/80mmHg，神志清楚，半卧位，双眼睑水肿，球结膜水肿，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿罗音，心前区无隆起，心界向左下扩大，，心率105次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，脾未及，双下肢可凹性水肿。
辅助检查：血常规：Hb121g/L，WBC7.8X109/L，PLT 190
X109/L，尿常规阴性，空腹血糖6.4mmol/L，ALB35.1/L。
要求：根据以上病例，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
分析：该试题的难度较大，题目中涉及了多个症状学的知识点，本例患者的症状主要是发作性胸痛、双下肢水肿以及气短，气短也就是呼吸困难的意思。而且在病史介绍中，主要介绍了后面的两项，胸痛极少涉及。体征主要是水肿，肺部罗音、心尖部奔马律以及肝脏肿大。因此我们需要把胸痛、水肿与呼吸困难这三节的知识点综合进行分析：
胸痛的知识点：胸痛的诱因：剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为肌肉损伤;咳嗽、负重或屏气后出现胸痛伴有呼吸困难考虑气胸;劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛考虑心绞痛、心肌梗塞;长期卧床、瓣膜病史或下肢静脉血栓患者出现胸痛伴呼吸困难考虑肺栓塞;外伤后考虑肋骨骨折及局部软组织损伤;吞咽异物或腐蚀剂后要考虑急性食管炎。
发病部位：心绞痛常位于胸骨后或心前区;纵隔或食管疼痛位于胸骨后;胸膜炎位于两侧季肋部;肋间神经痛沿神经走形分布;
性质：烧灼痛或刺痛见于神经痛、乳房疾病、食管疾病;压榨样痛、闷痛考虑心脏疾病;撕裂样、剧烈疼痛考虑大血管疾病。
放射方式：心绞痛向颈部、左臂放射;胸膜炎可上腹部、两侧肋胁部放射;
缓解方式：心绞痛在休息或含服硝酸甘油后缓解;胸膜炎在屏气时减轻;心脏神经官能症的胸痛因运动而减轻。
伴随症状：肺部疾病引起的胸痛多伴有咳嗽;食管疾病伴有吞咽困难;大面积肺栓塞胸痛同时伴有呼吸困难、发热、咯血;急性心肌梗塞可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。
呼吸困难的知识点：根据呼吸困难的病因，可以将其分为以下几大类：
1.肺源性呼吸困难 呼吸系统疾病使得通气和/或换气功能受损导致呼吸困难。根据呼吸困难发生的时相又分为：
(1)吸气性呼吸困难
为上呼吸道或气管的疾病引起气道狭窄所致，如急性喉炎、喉头水肿、气管异物、肿瘤等。患者可有刺激性干咳或吸气性喉鸣。查体可见吸气象延长和“三凹征”即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。
(2)呼气性呼吸困难 为小气道狭窄和肺泡弹性回缩力下降，如COPD (为呼吸困难最常见的原因)，支气管哮喘。患者可表现为呼吸相延长和哮鸣音。
(3)混合性呼吸困难 为换气障碍，原因为气体交换面积减少、弥散功能下降。体检常有呼吸浅快、呼吸音异常和病理性呼吸音。可见于：
1)肺实质病变：如重症肺炎、肺结核、肺不张、ARDS等;
2)肺血管病变：肺栓塞、特发性肺动脉高压;
3)肺间质病变：特发性间质性肺炎、尘肺、结缔组织病所导致的肺部间质病变;
4)胸膜病变：气胸、大量胸腔积液等。
2.心源性呼吸困难 各种心脏疾病都可以发展为心力衰竭。根据累及心脏部位和程度的不同分为：
(1)左心衰竭 由于肺淤血、肺泡水肿导致换气障碍;支气管黏膜充血水肿影响通气;并且通过对J受体的刺激导致呼吸频率、幅度的增加。
慢性左心衰竭的患者表现为劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难(慢性充血性心力衰竭的特征性表现)以及端坐呼吸。
急性左心衰竭时，由于肺水肿和严重的低氧血症，患者表现为面色青紫、大汗淋漓、端坐呼吸。由于支气管黏膜充血水肿引起广泛的气道狭窄，两肺可闻及大量哮鸣音，又称为“心源性哮喘”。发展为严重的肺泡性肺水肿时，患者咯粉红色泡沫样痰，并出现大量湿罗音。心脏体检可以发现心界扩大，病理性杂音，奔马律等。
(2)右心衰竭
体循环淤血，换气效率降低引起呼吸困难，但程度较左心衰竭轻。体检表现为颈静脉怒张，肝大、下肢可凹性水肿。见于慢性肺源性心脏病，心包积液，缩窄性心包炎。慢性左心衰竭可引起右心衰竭。
根据这些知识点我们便可以诊断冠心病、心力衰竭。但是后面的鉴别诊断以及检查、治疗原则需要相应的内科知识。
当然，如果我们对相关疾病的认识比较深刻的话，通过简单的总结患者的病例特点，便可以得出心力衰竭、冠心病的诊断了。
标准答案： (一)诊断及诊断依据
1.诊断
(1)心力衰竭(全心衰竭)
(2)冠心病
(3)陈旧前壁心梗
(4)心脏扩大
2.诊断依据
(1)左心衰竭的诊断依据：劳力性呼吸困难，端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难;咳嗽、咳粉红色泡沫痰;乏力、疲倦、头晕、心慌;肺部湿罗音、心脏扩大、心率增快、舒张期奔马律。
(2)右心衰竭的诊断依据：消化道症状，食欲缺乏;水肿，肝脏肿大，下肢水肿。
(3)冠心病：吸烟史、心肌梗塞病史以及心脏扩大。
(4)陈旧心肌梗塞：患者具有陈旧心肌梗塞的病史。
(5)心脏扩大：查体提示患者的心脏扩大。
(二)鉴别诊断
1.支气管哮喘
2.肺栓塞
3.心绞痛
4.心包积液
(三)进一步检查
1.超声心动图、心电图。
2.床旁血流动力学监测指导治疗。
3.肝肾功能、电解质。
4.胸部X线片。
5.腹部B超检查。
(四)治疗原则
1.一般治疗 患者取坐位，双下肢下垂，减少静脉回流;吸氧。
2.肌肉注射吗啡;
3.快速利尿。
4.血管扩张剂治疗。
5.必要时应用正性肌力药物。
6.洋地黄。
7.冠心病的2级预防治疗。
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