2014年临床助理医师考试精编模拟题及答案(5)

　　31. :D　解题思路：正确回答本组题目问题，要求掌握在各类肺炎治疗中，正确、合理地使用药物的原则。肺炎球菌肺炎首选青霉素，青霉素过敏者，可用红霉素或林可霉素，重症者改用第1代或第2代头孢菌素。金黄色葡萄球菌肺炎治疗上，近年来金葡菌几乎均对青霉素耐药，因此选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。克雷伯杆菌肺炎原则上应用第2、第3代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素。支原体肺炎大环内酯类抗生素是首选药物，青霉素或头孢菌素类抗生素无效。

　　32. :C　解题思路：支气管哮喘的并发症之一即为自发性气胸，常由剧烈咳嗽等诱发，伴气急、胸闷、大汗、呼吸困难、烦躁不安等症状，此时应考虑到自发性气胸的可能性。哮喘大发作时多有感染、吸入过敏原等诱因，急性左心衰多有心脏病史。伴咳泡沫痰、端坐呼吸等症状，肺炎和胸膜炎很少会有急性发作的呼吸困难。

　　33. :B　解题思路：胸腔引流连续3个小时每小时超过200ml是进行性血胸的征象。B项每小时仅100ml，因此不是进行性血胸的诊断依据，另外血胸抽出血不凝是因为肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用，如迅速积聚大量血液，超过了其去纤维蛋白作用则胸腔内积血凝固，形成凝固性血胸，D项属此情况。

　　34. :D　解题思路：肺心病诊断：根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或非血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全，如P2>A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉返流症阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图主要表现为右心肥大改变，如V呈R/S>1，重度顺钟向转位、RV+V≥1.05mv及肺型P波。X线胸片右下肺动脉干扩张，横径≥15mm，肺动脉段明显突出或其高度≥3mm等，以及超声心动图有右心增大肥厚的征象，可诊断。D右束支传导阻滞可作为诊断肺心病的参考条件，不是主要依据。

　　35. :D　解题思路：LDH广泛存在于人体各组织中，各组织或器官病变都可释放LDH至血液中，使其含量增高，一般恶性肿瘤患者亦可使血清中LDH含量增加，但均在肿瘤发展到相当阶段时才可能升高。在癌性胸腹水，LDH的含量往往很高，故胸水中LDH含量高于血清常为癌性胸水的特点。其他四个选项所列均为漏出液的特点。

　　36. :C　解题思路：本组题目是考核对几种常见呼吸系统疾病典型临床体征的掌握程度。肺炎球菌肺炎为肺实变体征：患侧呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊浊音或实音、闻及湿啰音及病理性支气管呼吸音。慢性支气管炎早期无异常体征。急性发作期散在干、湿啰音，多在肺底部，啰音多少或部位不一定。支气管哮喘为胸部过度充气状态，广泛的哮鸣音，呼气音延长，缓解后哮鸣音减少或消失。支气管扩张早期或干性支气管扩张可无异常体征。特征性体征为下胸部、背部固定的持久的湿啰音，有时闻及哮鸣音。

　　37. :D　解题思路：当支气管扩张患者体位引流时，病变肺应处于高位，使其引流支气管开口向下，从而促使痰液顺体位引流至支气管而咳出。根据病变部位可采取不同体位引流，每日2～4次，每次15～30分钟。痰液粘稠不易引流时，可先用生理盐水超声雾化吸入，使痰液变稀以利排痰。体位引流时，间歇作深呼吸后用力咯痰，同时用手轻拍患部，可以提高引流效果。在引流痰量较多的病例，应注意痰液逐渐咳出，以防发生痰量过多涌出而窒息。

　　38. :B　解题思路：急性肺脓肿的确定病因诊断是痰、血培养，尤其是厌氧菌培养。试题中只有B咳大量脓臭痰相对其他对肺脓肿诊断价值大，如A、C、D肺部感染性疾病都可能出现;E急性肺脓肿痰普通菌培养对确定病因意义不大，肺脓肿多为以厌氧菌为主的混合感染。

　　39. :B　解题思路：本例为大咯血患者，如考虑肺结核病伴空洞咯血，其特点有：低热、既往有痰中带鲜血史、咯血量大，但患者体征在右下肺，而一般肺结核病伴空洞好发在两上肺。如考虑肺梗塞所致，其特点为突发性咯血，但患者无胸痛此最重要的症状，可基本除外。肺炎球菌性肺炎的咯血多为铁锈色，极少为咯大量鲜血，亦可基本除外。风湿性心脏瓣膜病患者大咯血以二尖瓣狭窄为最常见，本例患者仅在心尖部可闻3/6级收缩期吹风样杂音，不能诊断为风心病，故也可排除。支气管扩张症可在感染的基础上发生大咯血，且可在胸部相应部位听到中小水泡音，故本题为B。

　　40. :B　解题思路：首先根据蛋白含量39g/L>30g/L，比重1.020>1.018，可判定为渗出液，排除右心衰和丝虫病，ADA很高>100μ/L，应为结核性胸水，非癌性胸水(<25μ/L)或结缔组织病性胸水(<45μ/L)，故本题应选B。

　　41. :B　解题思路：肺癌早期往往没有任何症状，中年以上有经久不愈的咳嗽或血痰，即应提高警惕。本例咳嗽伴声音嘶哑3个月，右锁骨上触及1个肿大质硬无压痛的淋巴结，应首先考虑肺癌。声音嘶哑为锁骨上淋巴结转移，压迫喉返神经。

　　42. :C　解题思路：肺结核患者，胸片示右上肺新鲜病灶，并出现薄壁空洞，为浸润型肺结核表现。患者痰菌涂片阳性，是结核活动的证据。因此，正确的诊断应为浸润型肺结核，痰菌涂片(+)进展期。

　　43. :E　解题思路：当气道狭窄或阻塞时，表现为一秒用力呼气容积占用力肺活量比值FEV/FVC减少。最大通气量和最大呼气中段流量MMFR均降低。当并发肺气肿时，呼吸功能除通气功能异常外，尚有残气容积RV增加，残气容积占肺总量，TLC的百分比增加，因此本题答案为E。

　　44. :D　解题思路：早期肺癌首选的治疗方法是手术治疗，尽管80%患者在明确诊断时已失去手术机会，但手术治疗仍然是肺癌最重要最有效的治疗手段，因此早期诊断有重要意义。可以说目前所有的各种治疗，效果均不能令人满意，必须适当地联合应用。

　　45. :B　解题思路：气胸的治疗应根据其不同类型适当进行排气，以解除其对呼吸循环造成的障碍，使肺脏尽早复原，恢复功能，同时治疗其并发症。小量的闭合性气胸(积气量少于该侧胸腔容积的20%)，气体可在2～3周内自行吸收，不需排气。对于高压性气胸，若水封引流不能使破口愈合，肺脏持久萎陷，可以加用负压吸引闭式引流装置。对交通性气胸水封引流后，有时胸膜破口可自行封闭而转为闭合性气胸，若呼吸困难明显，可试用负压吸引，在肺复原过程中，破口亦随之关闭。对多次复发的气胸，可以将胸膜刺激剂如四环素，注入胸腔，诱发无菌性胸膜渗出，导致胸膜粘连，胸腔闭锁。对血气胸可作低位胸腔插管引流。若继续出血不止，应适当输血及考虑开胸结扎出血的血管。

　　46. :D　解题思路：慢性呼吸衰竭是指一些慢性疾病，呼吸和神经肌肉系统疾病等，导致呼吸功能损害逐渐加重，较长时间发展为呼吸衰竭，最常见的病因是慢性阻塞性肺疾病。试题中A、B、C、E均可引起慢性呼衰，但不常见。

　　47. :D　解题思路：呼吸衰竭时出现慢性缺氧、CO潴留、PaCO增高，导致慢性呼吸性酸中毒，在血气检查时可表现为：PaCO升高，HCO代偿性上升，早期pH可正常、此后下降，CO结合力上升、AB>SB。本题选项D与临床表现不符，故本题为D。

　　48. :D　解题思路：目前细菌性肺炎主要分为两大类，即社区获得性肺炎(院外肺炎)和医院内获得性肺炎。社区获得性肺炎中主要致病菌仍为肺炎球菌，其次为革兰阴性杆菌。医院内获得性肺炎中常为混合感染，以革兰阴性杆菌感染为主。试题中提供的几种肺炎中，金黄色葡萄球菌肺炎是急性肺部化脓性感染，病情较重，可引起全身多发性化脓性病变，肺脓肿病变易溃破而引起气胸、脓胸或脓气胸。肺炎支原体肺炎常于秋季发病，儿童、青年多见，起病缓慢，干咳、乏力、肌痛，肺部无明显体征，X线显示肺部多种形态的浸润影及间质性炎症改变。

　　49. :D　解题思路：支气管哮喘是一种气管一支气管对抗原性刺激反应过度增高的疾病，属于变态反应。糖皮质激素对各种类型的炎症及其各个阶段有强大的非特异性抑制作用。它可以诱导各种组织和细胞合成脂皮素。后者能够抑制磷酸脂酶A的活性，从而使游离型花生四烯酸释放减少，使前列腺素和白三烯的合成与释放减少，故A的说法是正确的。它还可以抑制血小板激活因子的合成，故B说法是正确的。它可以增强血管对儿茶酚胺的敏感性;即增加血管张力，降低通透性，减轻渗出，故D为。它通过稳定肥大细胞膜，抑制组织胺脱羧酶的活性，使肥大细胞颗粒减少，从而使组织胺的形成与释放减少。它可以增加β受体的数量，进而提高β受体对拟肾上腺素药物的效应。因此，C、E说法均正确。

　　50. :A　解题思路：根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他心、肺疾患时，即可做出诊断，因此诊断慢性支气管炎的主要依据是病史和症状，而其余四项均不是诊断的主要依据。

　　51. :D　解题思路：哮喘发作时患者胸廓胀满，呈吸气位，出现腹式呼吸，呼气期两肺广泛哮鸣音。有时由于肺过度膨胀和肺内压增高，影响静脉血液流回心脏出现奇脉，故本题答案为D。当发生哮喘持续状态时，出现张口呼吸和大量出汗，多发绀明显，呈端坐呼吸，甚至会低血压，意识模糊等呼吸、循环衰竭等症状。

　　52. :B　解题思路：慢性呼衰的氧疗：①缺氧不伴CO潴溜时，可给予中等浓度(35%～45%)或高浓度(>50%)吸氧;②缺氧伴明显CO潴溜时，应给予低浓度(<35%)持续吸氧，因为伴有高碳酸血症的患者其呼吸中枢化学感受器对CO反应性差，呼吸的维持主要靠低氧血症对颈动脉窦，主动脉体的化学感受器的驱动作用，所以吸氧浓度不能太高。故B为本题。

　　53. :E　解题思路：慢性呼衰的诊断，除根据原发疾病症状、体征以及缺O及CO潴留的表现外，动脉血气分析是确诊呼吸衰竭的重要依据。慢性呼衰典型的动脉血气改变是PaO<60mmHg，伴或不伴PaCO>50mmHg，临床上以伴有PaCO>50mmHg(Ⅱ型呼衰)常见。

　　54. :E　解题思路：抗结核药物中，异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺常规用量时，具有杀菌作用，称为杀菌剂。乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等均为抑菌剂。

　　55. :A　解题思路：本病患者在积极控制感染，改善呼吸功能后，一般病人心功能常能改善，不需使用利尿剂和强心剂，故E说法是正确的。患者由于慢性缺氧及感染，洋地黄药物的疗效差，易发生心律失常，故强心剂的剂量宜小，一般约为常规剂量的1/2～2/3，同时选用作用快的强心剂。由于低氧血症等可以使心率加快，故不宜以心率减慢作为衡量强心药的疗效考核指征。其指征为：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭病人。②以右心衰为主要表现而无明显急性感染的诱因者。③出现急性左心衰者。故本题答案为A。

　　56. :B　解题思路：COPD系由多种有害因素的长期刺激致终末细支气管远端的病变，造成不可逆的小气道阻塞。大气道阻塞见于异物、肿瘤等所导致气流不能进入肺内，与COPD所致的气流呼出不畅相反;双肺哮鸣音虽可见于喘息型慢支，但更多见于支气管哮喘;桶状胸见于严重肺气肿患者，亦可发生于老年或矮胖体型者;胸片示肺野透亮度增加仅能提示肺气肿的存在。

　　57. :D　解题思路：吸氧、应用糖皮质激素都是ARDS的治疗措施，但最有效的措施是呼气末正压通气(PEEP)，使呼气末肺容量增加，闭陷了的小气道和肺泡再开放，肺泡内的正压也可减轻肺水肿的进一步形成或进一步恶化，从而改善弥散通气和通气血流比例，达到改善氧合功能和肺顺应性的目的。

　　58. :B　解题思路：浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核均属于继发性肺结核，都可出现低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，肺实变征和血沉加快，痰找结核菌可为阴性或阳性，因此以上均不能鉴别浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核，二者的区别主要表现在X线胸片上，浸润型肺结核病灶多在锁骨上下，X线显示为片状或絮状阴影，边缘模糊;慢性纤维空洞型肺结核X线显示一个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散灶和明显的胸膜肥厚。

　　59. :C　解题思路：正确回答本组题目问题，要求掌握在各类肺炎治疗中，正确、合理地使用药物的原则。肺炎球菌肺炎首选青霉素，青霉素过敏者，可用红霉素或林可霉素，重症者改用第1代或第2代头孢菌素。金黄色葡萄球菌肺炎治疗上，近年来金葡菌几乎均对青霉素耐药，因此选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。克雷伯杆菌肺炎原则上应用第2、第3代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素。支原体肺炎大环内酯类抗生素是首选药物，青霉素或头孢菌素类抗生素无效。

　　60. :E　解题思路：慢性咳嗽、咳痰，反复咯血，大量咳痰且分层，肺部湿啰音等临床特点可在其他病变中出现，如慢性支气管炎、肺脓肿等，不能依此来确诊支气管扩张，只有支气管造影具有特异性，可确诊是否有支气管扩张存在。

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