2015年临床助理医师考试巩固试题及答案（6）

　　51:D　解题思路：哮喘发作时患者胸廓胀满，呈吸气位，出现腹式呼吸，呼气期两肺广泛哮鸣音。有时由于肺过度膨胀和肺内压增高，影响静脉血液流回心脏出现奇脉，故本题答案为D。当发生哮喘持续状态时，出现张口呼吸和大量出汗，多发绀明显，呈端坐呼吸，甚至会低血压，意识模糊等呼吸、循环衰竭等症状。

　　52:B　解题思路：慢性呼衰的氧疗：①缺氧不伴CO潴溜时，可给予中等浓度(35%～45%)或高浓度(>50%)吸氧;②缺氧伴明显CO潴溜时，应给予低浓度(<35%)持续吸氧，因为伴有高碳酸血症的患者其呼吸中枢化学感受器对CO反应性差，呼吸的维持主要靠低氧血症对颈动脉窦，主动脉体的化学感受器的驱动作用，所以吸氧浓度不能太高。故B为本题。

　　53:E　解题思路：慢性呼衰的诊断，除根据原发疾病症状、体征以及缺O及CO潴留的表现外，动脉血气分析是确诊呼吸衰竭的重要依据。慢性呼衰典型的动脉血气改变是PaO<60mmHg，伴或不伴PaCO>50mmHg，临床上以伴有PaCO>50mmHg(Ⅱ型呼衰)常见。

　　54:E　解题思路：抗结核药物中，异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺常规用量时，具有杀菌作用，称为杀菌剂。乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等均为抑菌剂。

　　55:A　解题思路：本病患者在积极控制感染，改善呼吸功能后，一般病人心功能常能改善，不需使用利尿剂和强心剂，故E说法是正确的。患者由于慢性缺氧及感染，洋地黄药物的疗效差，易发生心律失常，故强心剂的剂量宜小，一般约为常规剂量的1/2～2/3，同时选用作用快的强心剂。由于低氧血症等可以使心率加快，故不宜以心率减慢作为衡量强心药的疗效考核指征。其指征为：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭病人。②以右心衰为主要表现而无明显急性感染的诱因者。③出现急性左心衰者。故本题答案为A。

　　56:B　解题思路：COPD系由多种有害因素的长期刺激致终末细支气管远端的病变，造成不可逆的小气道阻塞。大气道阻塞见于异物、肿瘤等所导致气流不能进入肺内，与COPD所致的气流呼出不畅相反;双肺哮鸣音虽可见于喘息型慢支，但更多见于支气管哮喘;桶状胸见于严重肺气肿患者，亦可发生于老年或矮胖体型者;胸片示肺野透亮度增加仅能提示肺气肿的存在。

　　57:D　解题思路：吸氧、应用糖皮质激素都是ARDS的治疗措施，但最有效的措施是呼气末正压通气(PEEP)，使呼气末肺容量增加，闭陷了的小气道和肺泡再开放，肺泡内的正压也可减轻肺水肿的进一步形成或进一步恶化，从而改善弥散通气和通气血流比例，达到改善氧合功能和肺顺应性的目的。

　　58:B　解题思路：浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核均属于继发性肺结核，都可出现低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，肺实变征和血沉加快，痰找结核菌可为阴性或阳性，因此以上均不能鉴别浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核，二者的区别主要表现在X线胸片上，浸润型肺结核病灶多在锁骨上下，X线显示为片状或絮状阴影，边缘模糊;慢性纤维空洞型肺结核X线显示一个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散灶和明显的胸膜肥厚。

　　59:C　解题思路：正确回答本组题目问题，要求掌握在各类肺炎治疗中，正确、合理地使用药物的原则。肺炎球菌肺炎首选青霉素，青霉素过敏者，可用红霉素或林可霉素，重症者改用第1代或第2代头孢菌素。金黄色葡萄球菌肺炎治疗上，近年来金葡菌几乎均对青霉素耐药，因此选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。克雷伯杆菌肺炎原则上应用第2、第3代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素。支原体肺炎大环内酯类抗生素是首选药物，青霉素或头孢菌素类抗生素无效。

　　60:E　解题思路：慢性咳嗽、咳痰，反复咯血，大量咳痰且分层，肺部湿啰音等临床特点可在其他病变中出现，如慢性支气管炎、肺脓肿等，不能依此来确诊支气管扩张，只有支气管造影具有特异性，可确诊是否有支气管扩张存在。

　　61:D　解题思路：近年来医院内获得性肺炎日益受到重视，多继发于有各种原发疾病的危重患者，治疗困难。革兰阴性杆菌为主要致病菌，其次为肺炎球菌及金黄色葡萄球菌，少数为真菌及病毒。

　　62:D　解题思路：肾上腺素属于交感神经兴奋药物，对ββ受体都有兴奋作用，对β受体作用可以使支气管平滑肌舒张，解除支气管痉挛，但同时兴奋β受体使心率加快。故可使冠心病患者心肌耗氧增加，加重心脏供血不足的症状，故答案为D。氨茶碱在使支气管平滑肌舒张，解除支气管痉挛同时，可以增加心肌收缩力。故可以安全使用。色苷酸二钠，酮替芬对心脏作用小，肾上腺皮质激素类具有抗炎，抗过敏作用。同时可以增强心肌收缩力，改善微循环，兴奋心肌，并稳定溶酶体膜减少心肌抑制因子生成，从而防止心肌抑制和内脏血管收缩。故也可以安全地使用。因此答案为D。

　　63:A　解题思路：目前细菌性肺炎主要分为两大类，即社区获得性肺炎(院外肺炎)和医院内获得性肺炎。社区获得性肺炎中主要致病菌仍为肺炎球菌，其次为革兰阴性杆菌。医院内获得性肺炎中常为混合感染，以革兰阴性杆菌感染为主。试题中提供的几种肺炎中，金黄色葡萄球菌肺炎是急性肺部化脓性感染，病情较重，可引起全身多发性化脓性病变，肺脓肿病变易溃破而引起气胸、脓胸或脓气胸。肺炎支原体肺炎常于秋季发病，儿童、青年多见，起病缓慢，干咳、乏力、肌痛，肺部无明显体征，X线显示肺部多种形态的浸润影及间质性炎症改变。

　　64:D　解题思路：本组题目是考核对几种常见呼吸系统疾病典型临床体征的掌握程度。肺炎球菌肺炎为肺实变体征：患侧呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊浊音或实音、闻及湿啰音及病理性支气管呼吸音。慢性支气管炎早期无异常体征。急性发作期散在干、湿啰音，多在肺底部，啰音多少或部位不一定。支气管哮喘为胸部过度充气状态，广泛的哮鸣音，呼气音延长，缓解后哮鸣音减少或消失。支气管扩张早期或干性支气管扩张可无异常体征。特征性体征为下胸部、背部固定的持久的湿啰音，有时闻及哮鸣音。

　　65:B　解题思路：哮喘中度急性发作期的治疗是规则口服长效β受体激动剂。

　　66:B　解题思路：患儿1.5岁，发热、咳嗽3天，气促，两肺可闻细湿啰音，临床支持支气管肺炎诊断。胸片正位两下肺斑片状阴影更证实诊断。白细胞增高15×10/L，中性粒细胞0.6(该年龄组白细胞<12×10/L，分类淋巴占多数0.6)支持细菌性肺炎以肺炎链球菌为主。根据临床症状、体征、胸片及血象可除外合胞病毒肺炎、腺病毒肺炎及支原体肺炎。金黄色葡萄球菌肺炎临床感染中毒症状重，呈稽留热，胸片易见肺大疱、肺脓肿。血象白细胞总数更高可达20×10/L。中性粒细胞增高，核左移，有中毒颗粒。

　　67:E　解题思路：急性肺脓肿的治疗时，抗菌药物如有效，疗程应至X线病灶完全吸收或仅遗留纤维条索为止。

　　68:C　解题思路：本例特点为胸闭合性外伤，出现呼吸困难吸氧无好转，发绀;左胸饱满叩之鼓音，听诊听不到呼吸音;气管右移;有皮下气肿;左胸有骨擦音。应诊断为张力性气胸、肋骨骨折。

　　69:C　解题思路：肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌感染引起。一经确诊即应立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。对肺炎球菌肺炎，青霉素G为首选;对青霉素过敏者，可选用红霉素、林可霉素和一代头孢菌素。

　　70:D　解题思路：对于症状不典型者，支气管舒张试验阳性有助于明确支气管哮喘的诊断：经吸入β肾上腺素受体激动剂时，FEV增加15%以上，且FEV增加绝对值>200ml。

　　71:A　解题思路：患儿发病年龄5个月小婴儿，发热、咳、喘憋为突出症状。查体缺氧症状重、气促、鼻扇三凹征、双肺布满哮鸣音。X线改变典型小片状阴影加肺气肿。符合呼吸道合胞病毒肺炎，又称毛细支气管炎。

　　72:D　解题思路：正确回答本题目的前提是掌握慢性支气管炎的临床表现，诊断、鉴别诊断的方法及治疗原则。慢性支气管炎急性发作期和慢性迁延期的治疗，控制感染是最主要的措施，同时给予祛痰、镇咳及解痉平喘治疗。

　　73:B　解题思路：本组题目是考核对几种常见呼吸系统疾病典型临床体征的掌握程度。肺炎球菌肺炎为肺实变体征：患侧呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊浊音或实音、闻及湿啰音及病理性支气管呼吸音。慢性支气管炎早期无异常体征。急性发作期散在干、湿啰音，多在肺底部，啰音多少或部位不一定。支气管哮喘为胸部过度充气状态，广泛的哮鸣音，呼气音延长，缓解后哮鸣音减少或消失。支气管扩张早期或干性支气管扩张可无异常体征。特征性体征为下胸部、背部固定的持久的湿啰音，有时闻及哮鸣音。

　　74:E　解题思路：试题中PaO<8.00kPa(60mmHg)，或伴有PaCO>6.67kPa(50mmHg)是诊断呼吸衰竭国际上公认的金标准。A、B慢性呼衰时可以出现，但影响因素很多，如发绀、贫血时发绀不明显，严重休克时，即使动脉氧分压正常，也可出现发绀。C(SaO)根据氧合血红蛋白解离曲线，PaO<8.00kPa(60mmHg)时，才能作为呼衰的诊断指标。

　　75:C　解题思路：多年反复咳痰、咯血，且有大咯血史，胸片又示"左下肺纹理增粗、紊乱呈卷发样"，此为支气管扩张时X线胸片的典型征象，所以选C。

　　76:E　解题思路：小儿呼吸衰竭诊断：临床有引起呼吸衰竭的原发病;呼吸困难的程度和性质;呼吸节律;有无发绀及神志改变。血气分析诊断呼吸衰竭是低氧血症PaO<50mmHg(6.65kPa)，高碳酸血症：PaCO>50mmHg(6.65kPa)，血氧饱和度SaO<85%。

　　77:C　解题思路：肺心病由于呼吸功能衰竭和心力衰竭，可以出现严重的并发症即肺性脑病、酸碱失衡和电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血及弥散性血管内凝血。试题中肺心病诊断确定，病情加重，发绀、昏迷最可能出硼市性脑病。患者血压正常不支持休克;消化道出血、DIC没有提供呕血、便血及皮肤出血点、紫癜及相关化验结果;脑血管意外应做头部CT证实。

　　78:A　解题思路：肺癌的组织学分类目前多数按细胞分化程度和形态特征分为鳞状上皮细胞癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌和腺癌，其中鳞状上皮细胞癌是最常见的类型。

　　79:B　解题思路：年轻女性，有结核中毒症状，备选答案中考虑右肺结核的可能性最大，尚需行胸部X线检查。

　　80:D　解题思路：葡萄球菌肺炎临床可分为肺部原发性和血源性两种，是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。多急性起病，高热、寒战、易发生休克、贫血及全身衰竭，痰和血培养出葡萄球菌可确定诊断。

　　81:A　解题思路：结核性胸腔积液的患者，在进行胸腔穿刺抽液治疗时，每次抽液量不应超过1000ml，主要是由于抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿及循环衰竭。即复张性肺水肿。病人出现咳嗽、气促、咳泡沫痰，双肺湿啰音，血氧分压下降，X线显示肺水肿征，此时应予吸氧、糖皮质激素和利尿剂治疗。

　　82:B　解题思路：肺气肿的病理变化不仅限于肺泡弹性减退与膨胀，同时伴有气道壁破坏、肺泡壁毛细血管受压，血流供应减少，肺组织营养障碍，肺的通气和换气功能都可以发生障碍，因此肺气肿的病理改变是不可逆的。当α1抗胰蛋白酶缺乏还可以诱发肺气肿。经积极治疗只能改善呼吸功能，控制其并发症，而就肺气肿本身不可能痊愈。

　　83:E　解题思路：患者老年男性，有慢性肺疾病，近5年来间断出现下肢浮肿，考虑慢性肺源性心脏病可能性大。现因感染诱发病情加重，应给予抗感染、化痰、解痉平喘、营养支持和改善右心功能等治疗。但应避免给予镇静剂，以免出现呼吸中枢受抑制，加重通气功能障碍，甚至诱发肺性脑病。

　　84:B　解题思路：患者患肺炎的诊断确定，重要的是引起肺炎病因的鉴别。肺炎球菌肺炎起病急、铁锈痰、胸痛、肺实变征，X线示肺叶、段实变，无空洞，青霉素治疗有效;葡萄球菌肺炎起病急、脓血痰、毒血症状明显，X线示肺叶或小叶浸润、早期空洞、肺气囊肿，青霉素效果不佳或无效;克雷伯杆菌肺炎起病急、全身衰竭、痰稠呈砖红色、胶胨状，X线示肺小叶实变、叶间隙下坠，氨基糖苷类或头孢菌素有效;支原体肺炎起病缓，乏力、肌痛、无脓痰，X线示肺间质性炎变;干酪性肺炎起病缓、结核中毒症状，X线示病变位于上中肺野、锁骨上下，密度不均，结核空洞，抗结核治疗有效。根据提供的资料，本题正确的答案是B葡萄球菌肺炎。

　　85:D　解题思路：此患者为男孩，X线显示有右肺中叶类圆形病灶，又有右肺门淋巴结肿大，全肺及全身均无明显异常，故可诊断为原发性肺结核病，病灶不在肺尖部，又无粟粒及其他病变，结合年龄等不能诊断为其他肺结核。

　　86:B　解题思路：正确回答本组题目问题，要求掌握在各类肺炎治疗中，正确、合理地使用药物的原则。肺炎球菌肺炎首选青霉素，青霉素过敏者，可用红霉素或林司霉素，重症者改用第1代或第2代头孢菌素。金黄色葡萄球菌肺炎治疗上，近年来金葡菌几乎均对青霉素耐药，因此选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。克雷伯杆菌肺炎原则上应用第2、第3代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素。支原体肺炎大环内酯类抗生素是首选药物，青霉素或头孢菌素类抗生素无效。

　　87:C　解题思路：肺癌空洞、肺结核空洞、肺脓疡空洞利用X线胸片+断层摄影、支气管碘油造影、胸部超声波探查等检查方法都无法确切明确其空洞的真正病因。而痰脱落细胞学检查和细菌学检查可直接发现其细胞类型、细菌种类(肺癌患者可找到癌细胞、肺结核患者有可能发现抗酸杆菌、肺脓疡患者有可能找到致病菌)而明确诊断，为最可靠的鉴别方法。故本题为C。

　　88:D　解题思路：患者PaCO74mmHg，PaO55mmHg。反映体内存在CO潴留，临床表现为Ⅰ型呼吸衰竭，同时测pH为7.35，因此患者肯定存在呼吸性酸中毒。同时患者测AB值增高。伴有明显的低血钾、血氯症，反映可能同时合并存在代谢性碱中毒。

　　89:B　解题思路：呼吸衰竭治疗中，氧疗是重要措施之一。Ⅱ型呼吸衰竭适宜低流量(1～2L/min)，低浓度(25%～35%)持续供氧。因为Ⅱ型呼衰时，呼吸中枢对高CO的反应性差，呼吸的维持主要靠缺O刺激，若给予高浓度吸氧可消除缺O对呼吸的驱动作用，使通气量减低，CO潴留加重，另外高浓度吸氧可能引起氧中毒。

　　90:D　解题思路：血胸闭式引流的位置在腋中线与腋后线之间第6或第7肋间隙。气胸是在前胸壁锁骨中线第2肋间隙(第2～3肋间)。

　　91:A　解题思路：慢性肺心病最常见的心律失常是房性早搏和室上性心动过速。

　　92:D　解题思路：患者肺癌病理确诊为鳞癌，分级为了T2N1M1说明肿瘤已有远处转移，手术不能去除所有病灶，故已不宜手术治疗，应采用放疗和化疗。放疗和化疗对鳞癌的疗效均好于腺癌。

　　93:C　解题思路：结核性胸膜炎是纤维素性炎症，可出现胸膜摩擦音。

　　94:D　解题思路：复治病例一般采用2HRZSE/4～6HRE方案、2SHRZE/6HRE方案治疗，但对于慢性排菌者可用卡那霉素，丙硫异烟胺，卷曲霉素等联合化疗，对于初治已用利福平者，复治时常不续用，故D为。

　　95:C　解题思路：慢性呼衰患者氧疗时，应给低浓度氧，否则易造成氧中毒反而抑制呼吸中枢加重缺氧，故D常被误选，但本题题干已说明是控制性给氧，故因给氧浓度高而造成的呼吸中枢抑制不在考虑之列，因此D选项错误。因气道阻塞影响通气功能，使CO排出受阻，故PaCO反而升高，故本题为C。

　　96:E　解题思路：金黄色葡萄球菌和链球菌可以产生多种酶，引起肺组织实变，化脓和组织破坏而形成肺脓肿。克雷白杆菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时引起组织坏死液化形成脓肿。绿脓杆菌可引起肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性肺脓肿。而肺炎双球菌也可以引起肺组织充血水肿，红细胞和白细胞浸润，继而纤维蛋白渗出物溶解，吸收，而且病变消散后肺组织结构多无损坏，故极少并发肺脓肿、空洞。即本题答案为E。

　　97:E　解题思路：患者中年男性，哮喘病史多年，加重2天，喘憋重，痰多且粘稠，尿少，查体双肺呼吸音低。可闻及少量哮鸣音。考虑患者存在感染后的哮喘急性加重，并有循环血容量不足，造成痰粘稠且尿少，呼吸音低可能与支气管痉挛和痰液阻塞气道有关，应给予抗感染及补液治疗，加强支持治疗，给予雾化吸入排痰，可在抗感染的基础上给予糖皮质激素缓解气道高反应性，解痉平喘。但不应给予镇静剂，以避免抑制呼吸中枢，加重气道梗阻，甚至诱发肺性脑病。

　　98:E　解题思路：根据咳、痰、喘的症状及病史不难做出慢支的诊断，慢支需与支气管哮喘等肺部疾病相鉴别。胸部X线片是鉴别诊断的重要手段。胸部X线检查结果，对慢性支气管炎的诊断无特征性，显示其他疾病所致的支气管、肺部的改变，加以鉴别。

　　99:D　解题思路：肺炎球菌肺炎自然病程大致1～2周。抗菌治疗疗程通常为5～7天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服。试题中B胸片炎变完全吸收约3～4周。

　　100:A　解题思路：支气管炎型(紫肿型)肺气肿发病年龄较轻;多肥胖、有紫绀;咳嗽咯痰较重，喘息较轻;桶状胸不明显;呼吸音正常或减低，湿啰音密布;X线肺纹理增加、增粗、紊乱、肺气肿征不明显，心影扩大;静息时PaO显著降低，运动时更低;多发生肺心病心衰。故A为本题。

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