2015年临床助理医师《实践技能》考试模拟题(13)

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腰腿痛的诊断思路

　　1.病史采集对于大多数腰背痛患者来说，明确病因十分困难。腰腿痛往往提示椎间盘退变，但是椎间盘退变相关的影像学改变(骨赘形成、椎间盘间隙变窄或椎间盘脱出)必须和完整客观的病史采集及认真细致的体格检查相结合才能明确诊断。

　　病史采集重点评估以下方面：

　　(1)患者是否有全身性疾病：病史中以下信息往往提示全身性疾病：癌症病史;年龄大于50岁;不能解释的体重减轻;疼痛时间超过1个月，夜间痛，对既往治疗反应不佳。

　　(2)是否有神经受压的表现?

　　1)针对神经放射痛的问诊：患者存在哪些不适?身体哪些部分受累?腰腿痛对坐、立、行的影响?既往是否有发作?如果既往有发作，持续时间有多长?神经根受刺激往往表现坐骨神经痛，剧烈的或烧灼样疼痛放射到大腿后侧或外侧，甚至到踝关节和足部。坐骨神经痛伴有神经根分布皮肤区域麻木或疼痛过敏。椎间盘突出导致的坐骨神经根性疼痛往往因咳嗽、打喷嚏或腹压增加诱发或加重。

　　2)针对马尾神经受累的问诊：是否伴有肠道或者膀胱症状?肠道或膀胱功能失调往往提示马尾神经严重受压，属于急症。鞍区麻木、尿潴留伴充盈性尿失禁、双侧坐骨神经痛和腿部无力。马尾神经综合征常常由于肿瘤或椎间盘中央型突出大面积压迫引起。

　　3)针对椎管狭窄的问诊：患者腰背疼痛是否伴有间歇性跛行(活动后小腿后方或者小腿远端疼痛，发沉、酸胀，休息后可以缓解)?腰椎管狭窄最常见的表现是持续性腰腿痛，坐位或弯腰等动作却可以缓解。间歇性跛行是典型表现，但要注意与血管源性跛行相鉴别。

　　(3)卧床或休息时疼痛不缓解要考虑肿瘤或感染，但是并不特异。使用注射药品、皮肤感染、泌尿系感染或近来常常发热提示感染。年龄低于40岁的男性腰背痛患者在诊断上首先要考虑是否有强直性脊柱炎。

　　(4)患者是否存在社会和心理压力导致的慢性疼痛，其中心理和社会因素分析可以帮助估计预后和设计治疗方案。

　　2.体格检查　体格检查要客观，并且需要患者的配合。

　　(1)腰背部以及姿态视诊，是否存在脊柱侧弯或者后凸畸形。

　　(2)脊柱活动度检查，虽然不能确定导致腰背痛的病因，但是可以用来评估患者对治疗的反应。

　　(3)脊柱触诊，检查椎体或软组织的压痛点。

　　(4)直腿抬高试验，直腿抬高试验阳性对诊断腰椎间盘突出是有意义的，健肢直腿抬高试验阳性对腰椎问盘突出诊断特异度可以达到90%。

　　(5)神经评估，怀疑腰椎间盘脱出时，应该重点对Ls和S1神经根进行检查，因为98%的腰椎间盘脱出发生在L4～5和L5～s1。L5神经根受累会出现踝关节力量和躅趾背伸力弱，足背内侧和跨背侧区域感觉减退。S1神经根受累时表现跟腱反射减弱(单侧跟腱反射减弱更具有意义)，足背外侧和小腿后方感觉减弱，长期受累还会表现跖趾关节跖屈力弱。

　　(6)当持续性疼痛或者病史中提示全身性疾病时要检查是否存在恶性肿瘤，检查乳腺、前列腺、淋巴结等。

　　(7)对活动后小腿痛的老年患者要检查足背动脉搏动情况来除外血管性跛行。

　　(8)心理上的压力也会导致下腰部慢性疼痛，并且伴有与解剖部位不符的体征，例如表浅压痛，查体时患者反应过度，非皮节分布的感觉减退，突然打软，自主动作(如穿衣或下床等)不连续等。

　　3.辅助检查

　　(1)实验室检查：如果怀疑感染，应行血常规、ESR，抗“O”试验及类风湿因子检查。

　　对于50岁以上患者应该常规进行骨髓穿刺等实验室检查来筛查多发性骨髓瘤;对于年轻患者，伴有腰部僵硬症状，应该筛查HLA-B27，以除外强直性脊柱炎。

　　(2)影像学检查：与患者病史和查体密切相关的影像学检查最具临床意义。普通X线片、CT扫描、MRI和99m锝同位素扫描可以帮助确定诊断和鉴别诊断。当要定位结构性疾病时应该行CT或MRI检查。CT可显示骨性椎管形态、黄韧带是否肥厚以及椎间盘突出的大小和方向，对腰椎间盘突出症具有较大的诊断价值。CT还有利于检查骨性异常，如骨折或骨样骨瘤等。MRI可全面观察腰椎间盘是否存在病变，在矢状面了解髓核突出的程度和位置，还可以检测骨髓内占位或者软组织病变，例如转移瘤等;同位素扫描有利于确定早期骨感染并且对恶性肿瘤骨转移进行定位。CT和MRI检查的缺点是当存在多个椎间盘不同程度的突出和退变时，难以确认哪一处病变引起症状。所以，CT或MRI检查必须与临床症状和体征相结合，才能对导致腰腿痛的疾病进行定位和定性。

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