2015年临床助理医师《实践技能》考试模拟题(17)

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意识障碍病史采集

　　(1)发病缓急、发生过程、历时长短、昏迷的演化过程。急诊昏迷患者考虑脑外伤、脑血管意外、脑疝、中毒和休克性疾病，重症肌无力危象、癫痫持续状态等。

　　(2)起病诱因：有无头颅外伤、服用药物、接触毒物、饮酒等原因。

　　(3)发生意识障碍前患者是否曾诉说有何不适。

　　(4)伴随症状：

　　抽搐-癫痫、子痫、高血压脑病、尿毒症、感染中毒性脑病、脑缺氧等;

　　恶心、呕吐、颅内压增高-脑水肿、脑膜炎、脑炎、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、脑脓肿等。

咳嗽与咳痰的诊断思路

　　1.病史采集

　　(1)现病史：深入了解咳嗽的特征有助于判断其产生的原因，80%左右的咳嗽通过详细的询问病史即可作出病因诊断。

　　1)针对咳嗽、咳痰问诊：①咳嗽发病急缓和持续时间：急性咳嗽为时间<3周，亚急性咳嗽3～8周.慢性咳嗽≥8周。急性咳嗽最常见的病因为普通感冒，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎等急性呼吸道感染。亚急性咳嗽最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。胸部X线片阴性的慢性咳嗽的常见病因有咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征和胃食管反流性咳嗽。反复发生的、常常出现于秋冬季的咳嗽是慢性支气管炎诊断的重要线索;②咳嗽的特点：病变部位在上呼吸道和大气道的咳嗽，往往是一种短促的刺激性咳嗽。上气道咳嗽综合征所致的咳嗽，患者常常描述有清喉咙的动作，是一种短促而频繁的干咳，或告知有来自后鼻腔的分泌物。而发生于较小气道和肺部的咳嗽则往往是深在的、非刺激性的咳嗽。慢性咳嗽患者如果咳嗽的性质突然发生了改变，要注意肺癌发生的可能，尤其是长期吸烟者;③干咳还是湿性咳嗽，如果有咳痰，痰的性状如何;④一天之中咳嗽发生的时间：慢性支气管炎、慢性肺脓肿、空洞性肺结核、支气管扩张等疾病的咳嗽、咳痰经常发生于早晨起床时。由于夜间潴留在支气管树中的分泌物较多，晨起时体位发生改变，分泌物刺激气管支气管黏膜产生咳嗽和咳痰。而肺淤血、咳嗽变异型哮喘的咳嗽往往以夜间为著，咳嗽常常会使患者醒来，其中肺淤血所致的咳嗽在患者坐起后可以明显缓解。胃食管反流所致咳嗽常常发生于白天或直立位。在某些特定体位才出现的咳嗽见于带蒂的气道内肿瘤。进食时出现咳嗽提示吞咽机制紊乱(常常由于脑血管病变引起)、食管憩室炎或食管支气管瘘;⑤咳嗽的发作诱因：接触冷空气、刺激性气体出现的咳嗽见于哮喘、变应性咳嗽。

　　2)相关鉴别问诊：①伴发热提示急性支气管或肺部感染;②伴双肺哮鸣音见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病;③伴某一部位持续存在的局限性哮鸣音见于气道狭窄，如气道内肿物;④伴杵状指常见于慢性化脓性肺部疾病，如支气管扩张、肺脓肿等，也见于肺间质疾病或支气管肺癌;⑤伴咽喉部痒、不适、异物感，或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等常见于上气道咳嗽综合征。

　　3)诊疗经过问诊：①患病以来是否曾到医院就诊，作过哪些检查?是否拍摄胸片(原因不明的咳嗽持续3周以上者应行胸部X线片检查)?是否进行过胸部CT、肺功能和支气管镜检查等?是否进行过耳鼻喉等检查?②治疗和用药情况，疗效如何?如抗生素、止咳平喘药物、抗过敏药物等的疗效。

　　4)患病以来的一般情况问诊。

　　(2)相关既往史及其他病史问诊

　　1)既往史：有无慢性支气管炎、肺结核、高血压、心脏病、消化系统疾病史;如有高血压、心脏病应询问有无ACEl类药物或β-受体阻滞剂的使用情况。有无慢性咽炎、鼻炎(尤其是过敏性鼻炎)、鼻窦炎病史。

　　2)个人史和家族史：对咳嗽患者吸烟史的详细询问具有重要意义，长期吸烟史不但有助于慢性支气管炎的诊断，而且对于肺癌的诊断有提示意义。有无粉尘或过敏源接触史。有无过敏性疾病的家族遗传病史。

　　2.体格检查鼻咽部检查、鼻窦压痛;咽后壁黏膜有无呈鹅卵石样改变或有黏液附着(常常见于慢性鼻炎、鼻窦炎);心肺部的纤细体检，了解有无异常体征;有无杵状指。

　　3.辅助检查

　　(1)胸部X线检查：对于肺部病变所致的咳嗽的病因诊断有重要意义;疑诊气管支气管腔内病变时(如异物、肿瘤、支气管结核等)还应考虑胸部CT和支气管镜检查。

　　(2)病原学检查：对于咳痰患者，痰液的病原学检查和培养对于感染性疾病病原的确定有意义，如细菌(包括抗酸杆菌)、真菌和某些寄生虫等。痰细胞学检查可以发现肿瘤细胞。

　　(3)其他检查：应结合病史和体检选择进行：如UCG、肺功能、鼻窦影像学检查、24小时食管pH值监测等。

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