咯血的诊断思路
1.病史采集
(1)现病史
1)针对咯血的问诊:主要询问咯血量和性状。慢性支气管炎以咳嗽或咳痰为主要表现,咯血量小,一般为痰中带血。肺癌所致的咯血多为痰中带血,呈持续性或间断性,可伴有刺激性咳嗽,很少引起大咯血。血痰中含有脓性成分多见于肺炎和肺脓肿。肺梗死的咯血特点为纯粹的血液,很少或不混有痰液。急性左心衰竭咯血特点为粉红色泡沫样痰,量较多。大咯血常见于支气管扩张、空洞性肺结核、二尖瓣狭窄。
2)相关鉴别问诊:①伴大量脓性痰,多见于支气管扩张和肺脓肿,少数支气管扩张患者仅表现为反复发作的咯血,而缺乏明显的咳嗽、咳痰病史,称为干性支扩;②伴发热常见于肺部感染性疾病,肺结核患者可有低热、乏力、盗汗和消瘦等结核中毒症状;③伴胸痛常见于肺梗死;④伴呼吸困难常见于肺栓塞、大面积肺实质病变、充血性心力衰竭等;⑤大咯血伴严重呼吸困难可见于急性左心衰竭、咯血引起窒息;⑥伴杵状指常见于支气管扩张、慢性肺脓肿和支气管肺癌。
3)诊疗经过问诊:①患病以来是否曾到医院就诊,作过哪些检查?如胸部X线片、胸部CT、血气分析、支气管镜检查等;②治疗和用药情况,疗效如何?
4)患病以来的一般情况问诊。(2)相关既往史及其他病史问诊1)既往史:有无慢性呼吸系统疾病史(慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等);有无心脏病
和出血性疾病史;有无外伤史;幼年有无麻疹肺炎和百日咳病史;有无溃疡病、肝硬化等消化系统疾病史;有无肾脏病史。
2)个人史和家族史:有无吸烟史,吸烟量多少;是否到过疫区。
2.体格检查
(1)首先除外鼻、口腔等上呼吸道出血。后鼻道出血量大时,可以见到咽后壁的血流。
(2)皮肤黏膜有无出血、发绀。详细的肺脏、心脏和腹部体检。有无下肢水肿。有无杵状指。
3.辅助检查
(1)检查血小板计数和出凝血功能。
(2)胸部X线片对于明确咯血,尤其是大咯血的病因具有重要作用,如支气管扩张、肺部空洞和二尖瓣狭窄等多数可以通过胸部X线片进行诊断或为诊断提供重要线索。对于胸部X线片无法发现的支气管扩张,高分辨CT(HRCT)是有效的诊断手段。疑诊肺栓塞时可行CT肺动脉造影。疑诊支气管动脉畸形时可进行支气管动脉造影以明确,同时可栓塞相关血管达到止血的目的。
(3)对于小量到中等量咯血,支气管镜检查是确定咯血部位和病因的主要手段。
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