2016年临床助理医师强化练习试题及答案(6)

　　答案及解析

　　1:D　解题思路：阑尾动脉是回结肠动脉的分支，是无侧支的终末动脉。阑尾是一个淋巴器官，它的黏膜中含有丰富的淋巴组织，但30岁以后淋巴滤泡已明显减少，故切除成人阑尾无损于机体的免疫功能。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以当阑尾炎发病开始时常表现为脐周痛，属内脏性疼痛。

　　2:D　解题思路：病人高龄，病程达半年，伴消瘦、贫血等危险因素，首选应除外胃癌，选择胃镜检查。本项检查直观、安全，既可作定位诊断，又可作定性诊断，特别是可以通过活组织病理学检查证实。X线消化道造影诊断的假阳性和假阴性率均较胃镜检查为高，故准确性不如内镜检查。B超对空腔器官病变的准确性更差。而胃液分析和血清胃泌素检查不具特异性，不能作为定性诊断的检查手段。

　　3:C　解题思路：此患者嵌顿性疝发展成绞窄性疝，此时，为避免修补术失败，应行"疝囊高位结扎术"而非"疝修补术"。绝大部分嵌顿坏死的小肠都会局限在疝囊内，而不必要再剖腹探查。

　　4:C　解题思路：腹部闭合性损伤观察期间不能注射止痛剂，以免掩盖病情，延误治疗。

　　5:E　解题思路：该病人因急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎行阑尾切除术后出现体温升高，伴有肛门刺激症状，首先应考虑并发了盆腔脓肿。

　　6:A

　　7:A　解题思路：中青年患者，有结核中毒症状，腹胀，腹壁柔韧感，腹水为渗出性，以淋巴细胞为主，符合结核性腹膜炎表现。

　　8:D　解题思路：此题需用排除选择。首先腹部切口疝疝环一般较宽大，极少发生完全性肠梗阻及嵌顿。术中判断肠管是否有生机十分重要，可避免因判断错误造成过多切除或不恰当地保留肠管，单凭肠管颜色暗红、水肿、肠腔扩张是不够的，最关键的是观察相应的肠系膜终末小动脉有无搏动，刺激肠管时有无收缩及蠕动，一般肠梗阻在发生4～6小时以后，肠腔内气体、液体在X线腹部平片上才可见液平面，无液平面征象时亦不能排除肠梗阻的可能。急性肠系膜上动脉血栓形成大多在动脉硬化、动脉粥样变的基础上发生，所以多见于老年人，而不是青年人。因急性结肠完全梗阻时，由于回盲瓣的作用形成闭袢性肠梗阻，肠腔内压力远较小肠梗阻时为高，结肠的血供也不如小肠丰富，容易引起肠壁血运障碍发生肠绞窄。

　　9:D　解题思路：毕Ⅰ式胃大部切除术的原则是：胃大部切除后，将残留的胃直接和十二指肠吻合。它的优点是手术操作较简单，吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态。所以，术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症较少。而缺点是十二指肠溃疡伴有炎症、瘢痕或粘连时，切除及吻合有一定困难。吻合口的张力较毕Ⅱ式大。若为避免吻合口张力大、切除胃的范围不够时就容易引起溃疡复发。若溃疡未能切除，术后仍有食物通过，则不易愈合。所以毕Ⅰ式胃大部切除多用于治疗胃溃疡。

　　10:C　解题思路：本病例为毕Ⅱ式胃大部切除术后发生的并发症。表现的特点是上腹烧灼痛、呕吐胆汁和体重减轻的碱性反流性胃炎三联症。其原因是该式手术后胆汁、胰液可进入残胃，胆盐、卵磷脂破坏胃黏膜屏障逆向转移，促使组胺释放引起黏膜充血、水肿、糜烂和出血等改变，引发了上述症状。

　　11:C　解题思路：对Hp感染引起的慢性B型胃炎，特别是有活动性者及重度肠上皮化生者，尤其是本例又存在胃癌家族史，应给予根除Hp菌治疗。

　　12:C　解题思路：PTC是用一根特殊的套管针经皮刺入肝内胆管，注入造影剂，直接胆道造影的方法。对了解肝内外胆管病变的部位、程度和范围，鉴别黄疸有很大帮助。在肝内胆管扩张时更易于成功，操作简便，不受黄疸程度和肝功能的限制。但PTC是一种损伤性检查技术，可能会出现胆汁漏、出血等并发症。

　　13:B

　　14:A　解题思路：斜疝较易发生嵌顿，但股疝是腹外疝中嵌顿率最多的。肠管壁疝是一种嵌顿的内容物仅为部分肠壁。系膜侧肠壁及其系膜尚未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻。斜疝的疝囊颈在腹壁下动脉的外侧。腹直肌切口是最常发生切口疝的腹部切口。

　　15:A　解题思路：尿少，前囟、眼窝明显凹陷是脱水表现;皮肤花纹，肢冷，脉弱是外周循环衰竭表现，故为重度脱水。呼吸深长，口唇樱桃红色，精神萎靡，是酸性中毒表现。

　　16 :C

　　17:B　解题思路：淀粉酶的高低不一定反映病情轻重，出血坏死型胰腺炎淀粉酶可正常或低于正常。

　　18:A　解题思路：原发性肝癌首先在肝内蔓延和转移。癌细胞常沿门静脉播散，在肝内形成转移性结节。晚期肝外转移可至肺，脑，骨等处。

　　19:B　解题思路：本病例的特点，是一个典型的溃疡病穿孔的表现，仅凭肝浊音界消失这个体征就说明有气腹存在，就能排除其他选项的诊断。

　　20:A　解题思路：50岁病人，进行性咽下困难4个月，全身情况好，食管造影胸上段有3cm狭窄及黏膜破坏，应诊断为食管癌。胸上段食管癌长度<4cm，手术切除机会大，该患者为3cm，患者全身情况好，未发现有远处转移，行手术切除。

　　21:A　解题思路：该患者有外伤史，腹痛，腹膜刺激征阳性，并有失血表现，考虑存在腹腔脏器损伤。进一步检查右侧肋骨骨折和右膈肌升高，最可能的诊断为肝破裂。

　　22:E　解题思路：出血坏死性胰腺炎可继发多种并发症。最常见的是休克，主要由于胰酶、组织坏死、感染中毒等大量血管活性物质释放、体液丧失等所致。其次是化脓性感染。

　　23:C　解题思路：肠道抗生素可通过抑制肠内细菌而减少氨在肠道的产生。

　　24:E　解题思路：胃食管反流病具有慢性复发倾向，为减少症状复发，防止食管炎反复复发引起的并发症，需给予维持治疗。题中的五种药物均可用于维持治疗，西沙必利和吗丁啉是促胃动力药;氢氧化铝是碱性抗酸药;西咪替丁是H受体拮抗剂，奥美拉唑是质子泵抑制剂;其中奥美拉唑抑酸作用强，维持治疗效果最好。

　　25:B26:B

　　27:B　解题思路：病人为非特异性消化道症状，但出现腹水和脾大，贫血及低蛋白血症，强烈提示肝硬化腹水的可能，且腹水检查支持为漏出液，但白细胞数>5.0×10/L，且中性占优势，加之病史中近日出现腹痛和发热，首先应考虑肝硬化合并自发性腹膜炎。

　　28:E 29:D

　　30:C　解题思路：考生常因只记得溃疡性结肠炎在给抗胆碱药(阿托品等)能诱发中毒性巨结肠而误选D。应注意以下因素会引起中毒性巨结肠：①低钾;②钡剂灌肠;③抗胆碱能药物;④鸦片酊。

　　31:C　解题思路：虽然这几种病例均可表现为腹痛、呕吐、包块。但除了肠套叠外，都不合并血便。

　　32:C　解题思路：阑尾周围脓肿有腹痛、发热及右下腹肿块，要用大量抗生素或中药治疗，且治愈缓慢。掌握结肠癌要点，肿瘤是恶性病变且有发展过程，而阑尾炎则是急性腹腔脏器的炎症性疾病，时间上也有不同。

　　33:D　解题思路：肝炎后肝硬化是由乙型、丙型或乙型加丁型肝炎重叠感染。通常经过慢性肝炎，尤其是慢性活动性肝炎阶段演变而来，在我国肝硬化中占首位，引起肝性脑病亦最常见。

　　34:B　解题思路：急性阑尾的并发症包括腹腔脓肿。在阑尾周围形成的称为阑尾周围脓肿，也可在腹腔其他部位形成脓肿。内外瘘的形成，脓肿破裂可形成瘘管，门静脉炎(阑尾静脉中的感染性血栓上行至门静脉引起炎症)。腹腔内出血常由于手术后引起。

　　35:C

　　36:E　解题思路：消化性溃疡是人类的常见病，童年和老年亦非罕见。

　　37:B　解题思路：出血是消化性溃疡很常见的并发症，一般十二指肠溃疡较胃溃疡易发生，一般出血达50～100ml即可出现黑便，超过1000ml时可引起循环障碍。在半小时内出血超过1500ml时会发生休克。第一次出血后约40%人可以复发。

　　38:A　解题思路：小儿的大网膜发育不全，盲肠位置较高，所以病情与成人不同。临床特点是病情发展快且重，早期即出现高热、呕吐等;右下腹体征不明显，很少有局部的明显压痛和肌紧张;穿孔率可达30%;并发症和死亡率也较高。治疗原则是早期手术。

　　39:A　解题思路：90%的胃溃疡位于胃小弯。根据部位，胃溃疡分为4型。Ⅱ型胃溃疡紧靠幽门，常合并十二指肠溃疡，胃酸分泌多，癌变可能性很小。本病病人的幽门括约肌张力较弱，容易引起胆汁反流，又多伴有胃炎，抗酸药物疗效不明显。胃溃疡的幽门螺杆菌检出率为70%。

　　40:E　解题思路：呕吐呈反射性，吐出物为食物或胃液时往往是早期肠梗阻的表现。当出现绞窄时，多数呕吐物为棕褐色或血性。

　　41:E　解题思路：胃溃疡多发于胃角和胃窦小弯侧。

　　42:C　解题思路：该病人的症状及体征为胆道蛔虫病的典型临床表现。

　　43:C　解题思路：加强腹股沟管前壁的疝修补方法最常用的是Ferguson法。将腹内斜肌下缘与联合腱在精索前面缝至腹股沟韧带上。A、B、D为加强后壁的方法。E项强调加强腹横筋膜和缩小内环。

　　44:B　解题思路：阑尾在右下腹是相对固定的，当炎症扩展至浆膜层时，就会出现局部固定压痛点，但压痛点不一定在麦氏点。

　　45:E　解题思路：右下腹压痛是急性阑尾炎常见的重要体征。当有腹膜刺激征象时常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。腰大肌试验阳性说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。闭孔内肌试验阳性提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。结肠充气试验(Royvsing试验)阳性可提示阑尾有炎症。结肠的积气刺激阑尾导致腹痛，但若结肠内气体少或气体传导不畅，或检查手法不当等，此体征可能阴性，但并不能排除阑尾炎的诊断。

　　46:D　解题思路：腹膜是由间质细胞构成的浆膜，分为壁腹膜和脏腹膜两部分，壁腹膜主要受肋间神经和腰神经的支配，痛觉敏感，定位准确。网膜是折返的腹膜形成保护其遮盖下的脏器。脏腹膜神经来自于交感神经和迷走神经末梢。腹膜的面积很大。

　　47:E　解题思路：嵌顿疝原则上应紧急手术治疗，但下列情况可进行手法复位：①年老体弱和伴有其他严重疾病的嵌顿病人，估计肠袢尚未绞窄性坏死者;②嵌顿时间在3～4小时以内，尚无腹膜刺激征者。复位后需严密观察腹部情况，注意有无梗阻和腹膜炎的表现。如有这些情况应尽早手术，手法复位本身有一定的风险性，所以需严格掌握指征，一般不宜采用。嵌顿时间在3～4小时以内，尚无腹膜刺激征者

　　48:B　解题思路：肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。绝大多数肛裂位于肛管后正中线上，和排便时因肛管后壁承受压力最大有关。典型的临床表现是排便时肛门剧烈疼痛，也可有少量血迹。裂口上端肛乳头水肿、肥大。下端皮肤炎症、水肿，可形成袋状皮垂向下突出于肛门外，此称"前哨痔"。肛裂、肥大乳头和前哨痔常同时存在，被称为肛裂"三联征"。急性期主要采取通便和坐浴的疗法，长期不愈、症状严重者可手术治疗。

　　49:E　解题思路：本例为溃疡性结肠炎，药物治疗首选SAPA(柳氮磺吡啶)口服，对直肠、乙状结肠病变可考虑保留灌肠，但病人未曾治疗过，且无应用SASP禁忌，加之病程常达5年，故不宜首选氢化可的松保留灌肠治疗;其他各药均不作为单独使用的药物。

　　50:C　解题思路：急性坏死型胰腺炎时，血糖升高;而血清淀粉酶可升高，但也可低于正常;血清脂肪酶早期不升高;血钙是降;血白蛋白不会升高，而是正铁血白蛋白升高。

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