2017年临床助理医师考试强化练习题及答案(20)

　　参考答案

　　1. :A　解题思路：根据提供的病史及查体结果，考虑患者慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的诊断可以确定。此次为慢性支气管炎急性发作期、肺心病急性加重期，心力衰竭、呼吸衰竭均出现。呼吸道感染是肺心病急性加重期，加重右心负荷，导致心力衰竭及呼吸衰竭最常见的诱因。

　　2. :D　解题思路：肺部正常叩诊音为清音。

　　3. :E　解题思路：①闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20%时，气体在2～3周内可自行吸收，不需抽气，应动态观察积气量变化。②积气量较多时，可每日或隔日抽气一次，每次抽气不超过1L，直到肺大部分复张，余下积气在其自行吸收。故E为。

　　4. :C　解题思路：支气管扩张多有反复咳脓血痰病史;支气管哮喘为发作性带哮鸣音的呼气性呼吸困难，查体双肺满布哮鸣音;细菌性肺炎胸部X线有肺炎变阴影;支气管内膜结核应伴有低热、盗汗、乏力等症状。针对病例慢性咳嗽、咳痰病史，查体双肺散在干湿啰音，胸片双肺纹理增强、紊乱，故最可能的诊断是慢性支气管炎。

　　5. :C　解题思路：从提供的慢性咳嗽、咳痰病史，逐渐出现心悸、气短症状，结合查体肺气肿征、肺动脉高压、右心室肥大征象，患者最可能的诊断为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。没有心绞痛史及二尖瓣区杂音，合并冠心病、风湿性心瓣膜病的可能性小。

　　6. :A　解题思路：结核性胸膜炎属Ⅳ型迟发型变态反应，结核菌到胸膜表面，当人体正处在高过敏状态时，可发生渗出性胸膜炎，多见于中青年患者，肺内可同时有或无明显的结核病灶发现。胸膜活检约半数可见干酪灶或干酪肉芽肿组织。当毒性症状过于严重，或胸腔积液不能很快吸收，可在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素，以减轻炎症和过敏反应，促使渗液吸收，减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生，故本题答案为A。

　　7. :E　解题思路：支气管扩张症患者幼年时常有麻疹肺炎病史，主要临床表现为咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血，查体常见杵状指，X线胸片的典型表现是卷发征和蜂窝肺，但对于支气管扩张症最具诊断意义的是薄层CT示肺野外1/3可见支气管，这一征象对支气管扩张症病人具有特异性。

　　8. :D　解题思路：针对肺心病急性加重期，治疗原则是积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭。

　　9. :D　解题思路：为控制结核病的流行，必须从控制传染源、切断传染途径和增强免疫力、降低易感性等几个方面人手。而感染途径主要通过呼吸道传播，传染源则主要是排菌的肺结核病人的痰：传染源不能有效地控制，结核菌阳性患者增多，若早期发现病人，早期隔离并治愈病人，则患病率不会增高，故D项是预防控制措施中最关键的环节。

　　10. :E　解题思路：肺炎球菌肺炎有高热、寒战、胸痛等，但其痰液的特点为铁锈色，故A为错误的。葡萄球菌肺炎的痰液为脓性，可带血丝。军团菌肺炎可有消化系统、神经精神症状而且X线显示外周斑片状肺泡内浸润，实变等。故B、D是错误的。厌氧菌肺炎痰液奇臭，X线显示支气管肺炎或同时伴有脓胸，胸膜腔积液等征象，故C是错误的。克雷白杆菌肺炎多见于中年以上男性，起病急剧，有高热，咳嗽，胸痛，痰量多，痰呈黏液脓性，红砖色，胶冻状，可有紫绀，气促、甚至出现虚脱。X线显示肺叶实变，有多发性蜂窝状肺脓肿。故本病可能的诊断是克雷白杆菌肺炎。即为E。

　　11. :C　解题思路：支原体肺炎发病一般缓慢。潜伏期较长，发病时可有头痛，咳嗽，少量咳痰，一般无大量咳粘痰的临床表现，咳嗽症状可持续到发热退完后，累及胸膜者可有胸膜摩擦音及胸水体征。

　　12. :B　解题思路：根据提供的病史及胸部X线资料，考虑该患者的诊断可能为左下肺肺炎支原体肺炎。肺炎支原体感染的首选药物是大环内酯类抗生素，青霉素或头孢类抗生素无效，试题中正确的答案是B红霉素。

　　13. :E　解题思路：本组题目是考核对几种常见呼吸系统疾病典型临床体征的掌握程度。肺炎球菌肺炎为肺实变体征：患侧呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊浊音或实音、闻及湿啰音及病理性支气管呼吸音。慢性支气管炎早期无异常体征。急性发作期散在干、湿啰音，多在肺底部，啰音多少或部位不一定。支气管哮喘为胸部过度充气状态，广泛的哮鸣音，呼气音延长，缓解后哮鸣音减少或消失。支气管扩张早期或干性支气管扩张可无异常体征。特征性体征为下胸部、背部固定的持久的湿啰音，有时闻及哮鸣音。

　　14. :B　解题思路：根据咳嗽、咳痰伴喘息，每年发作持续3个月，连续2年以上，并排除其他心、肺疾患时，可做出诊断。

　　15. :A　解题思路：经内科积极治疗而脓腔不能闭合的慢性脓胸，并有反复感染或大咯血的患者，应考虑手术治疗;对支气管阻塞引流不畅的肺脓肿，或有严重支气管扩张伴大咯血者，亦需手术治疗;对伴有脓胸或支气管胸膜瘘的患者。经抽液、冲洗治疗效果不佳时，应行手术切开闭式引流。A选项并发严重的纤维化不是肺脓肿手术治疗的指征。

　　16.:B　解题思路：有呼吸系统症状时，X线胸片检查是明确诊断的首选方法。

　　17. :C　解题思路：青年男性，院外获得性肺炎，胸片示左下肺大片渗出影，考虑肺炎球菌肺炎可能性大。予青霉素静点，如有效则最先出现的应是体温下降，其次是咳嗽、咳痰症状减轻，最后是胸片渗出性病灶吸收。

　　18. :B　解题思路：大叶性肺炎一般无急性支气管炎。

　　19. :B　解题思路：在青霉素过敏的情况下，肺炎的治疗可考虑使用左氧氟沙星。

　　20. :D　解题思路：患者在接触变应原后突然发病，咳嗽、胸闷、呼吸困难，且有季节性发作病史，体检两肺满布哮鸣音，符合支气管哮喘的诊断。

　　21. :C　解题思路：肺结核的临床表现复杂多样，不具特征性。试题中只有胸部X线检查，发现肺内病变，大致估计结核病灶的病理性质，并能早期发现肺结核。痰菌检查是确诊肺结核最特异的方法，但早期肺结核，可能痰中查不到结核分枝杆菌。血沉增快，对诊断肺结核无特异性价值。结核抗体测定对肺结核的意义目前尚待确定。

　　22. :B　解题思路：根据患者全身毒血症状，咳嗽、脓血痰、白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、X线片表现有片状阴影并伴多个脓肿及肺气囊肿，诊断首先考虑葡萄球菌肺炎。

　　23. :B　解题思路：目前细菌性肺炎主要分为两大类，即社区获得性肺炎(院外肺炎)和医院内获得性肺炎。社区获得性肺炎中主要致病菌仍为肺炎球菌，其次为革兰阴性杆菌。医院内获得性肺炎中常为混合感染，以革兰阴性杆菌感染为主。试题中提供的几种肺炎中，金黄色葡萄球菌肺炎是急性肺部化脓性感染，病情较重，可引起全身多发性化脓性病变，肺脓肿病变易溃破而引起气胸、脓胸或脓气胸。肺炎支原体肺炎常于秋季发病，儿童、青年多见，起病缓慢，干咳、乏力、肌痛，肺部无明显体征，X线显示肺部多种形态的浸润影及间质性炎症改变。

　　24. :C　解题思路：支气管扩张症的主要症状是慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血。

　　25. :A　解题思路：根据提供的病史及查体结果，考虑患者慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的诊断可以确定。此次为慢性支气管炎急性发作期、肺心病急性加重期，心力衰竭、呼吸衰竭均出现。呼吸衰竭由于缺O和CO潴留，以及在呼衰的诊治过程中，要出现多种酸碱失衡及电解质紊乱。最常见的是呼吸性酸中毒，临床中需经血气分析和化验检测判定。

　　26. :E　解题思路：支气管哮喘急性发作期，重度至危重度发作时，治疗上应持续吸入β受体激动剂，静点氨茶碱，同时静脉滴注糖皮质激素，积极控制呼吸道感染，氧疗，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，如病情恶化，缺氧不能纠正，应进行气管插管或切开，机械通气。该患者经以上治疗病情无好转，出现Ⅱ型呼吸衰竭，下一步最有效的抢救措施是正气管插管、机械通气。

　　27. :A　解题思路：KerleyB线是指X线检查时出现的盘状肺不张时的征象。不是肺心病时所见，其余各项在慢性阻塞性肺疾病时均可出现。

　　28. :B　解题思路：该中年男性病人有4年的慢性支气管炎的咳嗽、咳痰史，近半年呼吸困难，体检和肺功能检查均说明有气道痉挛，因此诊断应考虑慢性喘息型支气管炎，其余均不支持。

　　29. :A　解题思路：正确回答本组题目问题，要求掌握在各类肺炎治疗中，正确、合理地使用药物的原则。肺炎球菌肺炎首选青霉素，青霉素过敏者，可用红霉素或林可霉素，重症者改用第1代或第2代头孢菌素。金黄色葡萄球菌肺炎治疗上，近年来金葡菌几乎均对青霉素耐药，因此选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。克雷伯杆菌肺炎原则上应用第2、第3代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素。支原体肺炎大环内酯类抗生素是首选药物，青霉素或头孢菌素类抗生素无效。

　　30. :C　解题思路：肺癌常见的症状是刺激性咳嗽和血痰。刺激性咳嗽是癌肿在较大支气管内生长引起，血痰为痰中带血点血丝或断续少量咯血。中年以上久咳不愈或出现血痰，就应提高警惕。

　　31. :D　解题思路：正确回答本组题目问题，要求掌握在各类肺炎治疗中，正确、合理地使用药物的原则。肺炎球菌肺炎首选青霉素，青霉素过敏者，可用红霉素或林可霉素，重症者改用第1代或第2代头孢菌素。金黄色葡萄球菌肺炎治疗上，近年来金葡菌几乎均对青霉素耐药，因此选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。克雷伯杆菌肺炎原则上应用第2、第3代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素。支原体肺炎大环内酯类抗生素是首选药物，青霉素或头孢菌素类抗生素无效。

　　32. :C　解题思路：支气管哮喘的并发症之一即为自发性气胸，常由剧烈咳嗽等诱发，伴气急、胸闷、大汗、呼吸困难、烦躁不安等症状，此时应考虑到自发性气胸的可能性。哮喘大发作时多有感染、吸入过敏原等诱因，急性左心衰多有心脏病史。伴咳泡沫痰、端坐呼吸等症状，肺炎和胸膜炎很少会有急性发作的呼吸困难。

　　33. :B　解题思路：胸腔引流连续3个小时每小时超过200ml是进行性血胸的征象。B项每小时仅100ml，因此不是进行性血胸的诊断依据，另外血胸抽出血不凝是因为肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用，如迅速积聚大量血液，超过了其去纤维蛋白作用则胸腔内积血凝固，形成凝固性血胸，D项属此情况。

　　34. :D　解题思路：肺心病诊断：根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或非血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全，如P2>A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉返流症阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图主要表现为右心肥大改变，如V呈R/S>1，重度顺钟向转位、RV+V≥1.05mv及肺型P波。X线胸片右下肺动脉干扩张，横径≥15mm，肺动脉段明显突出或其高度≥3mm等，以及超声心动图有右心增大肥厚的征象，可诊断。D右束支传导阻滞可作为诊断肺心病的参考条件，不是主要依据。

　　35. :D　解题思路：LDH广泛存在于人体各组织中，各组织或器官病变都可释放LDH至血液中，使其含量增高，一般恶性肿瘤患者亦可使血清中LDH含量增加，但均在肿瘤发展到相当阶段时才可能升高。在癌性胸腹水，LDH的含量往往很高，故胸水中LDH含量高于血清常为癌性胸水的特点。其他四个选项所列均为漏出液的特点。

　　36. :C　解题思路：本组题目是考核对几种常见呼吸系统疾病典型临床体征的掌握程度。肺炎球菌肺炎为肺实变体征：患侧呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊浊音或实音、闻及湿啰音及病理性支气管呼吸音。慢性支气管炎早期无异常体征。急性发作期散在干、湿啰音，多在肺底部，啰音多少或部位不一定。支气管哮喘为胸部过度充气状态，广泛的哮鸣音，呼气音延长，缓解后哮鸣音减少或消失。支气管扩张早期或干性支气管扩张可无异常体征。特征性体征为下胸部、背部固定的持久的湿啰音，有时闻及哮鸣音。

　　37. :D　解题思路：当支气管扩张患者体位引流时，病变肺应处于高位，使其引流支气管开口向下，从而促使痰液顺体位引流至支气管而咳出。根据病变部位可采取不同体位引流，每日2～4次，每次15～30分钟。痰液粘稠不易引流时，可先用生理盐水超声雾化吸入，使痰液变稀以利排痰。体位引流时，间歇作深呼吸后用力咯痰，同时用手轻拍患部，可以提高引流效果。在引流痰量较多的病例，应注意痰液逐渐咳出，以防发生痰量过多涌出而窒息。

　　38. :B　解题思路：急性肺脓肿的确定病因诊断是痰、血培养，尤其是厌氧菌培养。试题中只有B咳大量脓臭痰相对其他对肺脓肿诊断价值大，如A、C、D肺部感染性疾病都可能出现;E急性肺脓肿痰普通菌培养对确定病因意义不大，肺脓肿多为以厌氧菌为主的混合感染。

　　39. :B　解题思路：本例为大咯血患者，如考虑肺结核病伴空洞咯血，其特点有：低热、既往有痰中带鲜血史、咯血量大，但患者体征在右下肺，而一般肺结核病伴空洞好发在两上肺。如考虑肺梗塞所致，其特点为突发性咯血，但患者无胸痛此最重要的症状，可基本除外。肺炎球菌性肺炎的咯血多为铁锈色，极少为咯大量鲜血，亦可基本除外。风湿性心脏瓣膜病患者大咯血以二尖瓣狭窄为最常见，本例患者仅在心尖部可闻3/6级收缩期吹风样杂音，不能诊断为风心病，故也可排除。支气管扩张症可在感染的基础上发生大咯血，且可在胸部相应部位听到中小水泡音，故本题为B。

　　40. :B　解题思路：首先根据蛋白含量39g/L>30g/L，比重1.020>1.018，可判定为渗出液，排除右心衰和丝虫病，ADA很高>100μ/L，应为结核性胸水，非癌性胸水(<25μ/L)或结缔组织病性胸水(<45μ/L)，故本题应选B。

　　41. :B　解题思路：肺癌早期往往没有任何症状，中年以上有经久不愈的咳嗽或血痰，即应提高警惕。本例咳嗽伴声音嘶哑3个月，右锁骨上触及1个肿大质硬无压痛的淋巴结，应首先考虑肺癌。声音嘶哑为锁骨上淋巴结转移，压迫喉返神经。

　　42. :C　解题思路：肺结核患者，胸片示右上肺新鲜病灶，并出现薄壁空洞，为浸润型肺结核表现。患者痰菌涂片阳性，是结核活动的证据。因此，正确的诊断应为浸润型肺结核，痰菌涂片(+)进展期。

　　43. :E　解题思路：当气道狭窄或阻塞时，表现为一秒用力呼气容积占用力肺活量比值FEV/FVC减少。最大通气量和最大呼气中段流量MMFR均降低。当并发肺气肿时，呼吸功能除通气功能异常外，尚有残气容积RV增加，残气容积占肺总量，TLC的百分比增加，因此本题答案为E。

　　44. :D　解题思路：早期肺癌首选的治疗方法是手术治疗，尽管80%患者在明确诊断时已失去手术机会，但手术治疗仍然是肺癌最重要最有效的治疗手段，因此早期诊断有重要意义。可以说目前所有的各种治疗，效果均不能令人满意，必须适当地联合应用。

　　45. :B　解题思路：气胸的治疗应根据其不同类型适当进行排气，以解除其对呼吸循环造成的障碍，使肺脏尽早复原，恢复功能，同时治疗其并发症。小量的闭合性气胸(积气量少于该侧胸腔容积的20%)，气体可在2～3周内自行吸收，不需排气。对于高压性气胸，若水封引流不能使破口愈合，肺脏持久萎陷，可以加用负压吸引闭式引流装置。对交通性气胸水封引流后，有时胸膜破口可自行封闭而转为闭合性气胸，若呼吸困难明显，可试用负压吸引，在肺复原过程中，破口亦随之关闭。对多次复发的气胸，可以将胸膜刺激剂如四环素，注入胸腔，诱发无菌性胸膜渗出，导致胸膜粘连，胸腔闭锁。对血气胸可作低位胸腔插管引流。若继续出血不止，应适当输血及考虑开胸结扎出血的血管。

　　46. :D　解题思路：慢性呼吸衰竭是指一些慢性疾病，呼吸和神经肌肉系统疾病等，导致呼吸功能损害逐渐加重，较长时间发展为呼吸衰竭，最常见的病因是慢性阻塞性肺疾病。试题中A、B、C、E均可引起慢性呼衰，但不常见。

　　47. :D　解题思路：呼吸衰竭时出现慢性缺氧、CO潴留、PaCO增高，导致慢性呼吸性酸中毒，在血气检查时可表现为：PaCO升高，HCO代偿性上升，早期pH可正常、此后下降，CO结合力上升、AB>SB。本题选项D与临床表现不符，故本题为D。

　　48. :D　解题思路：目前细菌性肺炎主要分为两大类，即社区获得性肺炎(院外肺炎)和医院内获得性肺炎。社区获得性肺炎中主要致病菌仍为肺炎球菌，其次为革兰阴性杆菌。医院内获得性肺炎中常为混合感染，以革兰阴性杆菌感染为主。试题中提供的几种肺炎中，金黄色葡萄球菌肺炎是急性肺部化脓性感染，病情较重，可引起全身多发性化脓性病变，肺脓肿病变易溃破而引起气胸、脓胸或脓气胸。肺炎支原体肺炎常于秋季发病，儿童、青年多见，起病缓慢，干咳、乏力、肌痛，肺部无明显体征，X线显示肺部多种形态的浸润影及间质性炎症改变。

　　49. :D　解题思路：支气管哮喘是一种气管一支气管对抗原性刺激反应过度增高的疾病，属于变态反应。糖皮质激素对各种类型的炎症及其各个阶段有强大的非特异性抑制作用。它可以诱导各种组织和细胞合成脂皮素。后者能够抑制磷酸脂酶A的活性，从而使游离型花生四烯酸释放减少，使前列腺素和白三烯的合成与释放减少，故A的说法是正确的。它还可以抑制血小板激活因子的合成，故B说法是正确的。它可以增强血管对儿茶酚胺的敏感性;即增加血管张力，降低通透性，减轻渗出，故D为。它通过稳定肥大细胞膜，抑制组织胺脱羧酶的活性，使肥大细胞颗粒减少，从而使组织胺的形成与释放减少。它可以增加β受体的数量，进而提高β受体对拟肾上腺素药物的效应。因此，C、E说法均正确。

　　50. :A　解题思路：根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他心、肺疾患时，即可做出诊断，因此诊断慢性支气管炎的主要依据是病史和症状，而其余四项均不是诊断的主要依据。

　　51. :D　解题思路：哮喘发作时患者胸廓胀满，呈吸气位，出现腹式呼吸，呼气期两肺广泛哮鸣音。有时由于肺过度膨胀和肺内压增高，影响静脉血液流回心脏出现奇脉，故本题答案为D。当发生哮喘持续状态时，出现张口呼吸和大量出汗，多发绀明显，呈端坐呼吸，甚至会低血压，意识模糊等呼吸、循环衰竭等症状。

　　52. :B　解题思路：慢性呼衰的氧疗：①缺氧不伴CO潴溜时，可给予中等浓度(35%～45%)或高浓度(>50%)吸氧;②缺氧伴明显CO潴溜时，应给予低浓度(<35%)持续吸氧，因为伴有高碳酸血症的患者其呼吸中枢化学感受器对CO反应性差，呼吸的维持主要靠低氧血症对颈动脉窦，主动脉体的化学感受器的驱动作用，所以吸氧浓度不能太高。故B为本题。

　　53. :E　解题思路：慢性呼衰的诊断，除根据原发疾病症状、体征以及缺O及CO潴留的表现外，动脉血气分析是确诊呼吸衰竭的重要依据。慢性呼衰典型的动脉血气改变是PaO<60mmHg，伴或不伴PaCO>50mmHg，临床上以伴有PaCO>50mmHg(Ⅱ型呼衰)常见。

　　54. :E　解题思路：抗结核药物中，异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺常规用量时，具有杀菌作用，称为杀菌剂。乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等均为抑菌剂。

　　55. :A　解题思路：本病患者在积极控制感染，改善呼吸功能后，一般病人心功能常能改善，不需使用利尿剂和强心剂，故E说法是正确的。患者由于慢性缺氧及感染，洋地黄药物的疗效差，易发生心律失常，故强心剂的剂量宜小，一般约为常规剂量的1/2～2/3，同时选用作用快的强心剂。由于低氧血症等可以使心率加快，故不宜以心率减慢作为衡量强心药的疗效考核指征。其指征为：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭病人。②以右心衰为主要表现而无明显急性感染的诱因者。③出现急性左心衰者。故本题答案为A。

　　56. :B　解题思路：COPD系由多种有害因素的长期刺激致终末细支气管远端的病变，造成不可逆的小气道阻塞。大气道阻塞见于异物、肿瘤等所导致气流不能进入肺内，与COPD所致的气流呼出不畅相反;双肺哮鸣音虽可见于喘息型慢支，但更多见于支气管哮喘;桶状胸见于严重肺气肿患者，亦可发生于老年或矮胖体型者;胸片示肺野透亮度增加仅能提示肺气肿的存在。

　　57. :D　解题思路：吸氧、应用糖皮质激素都是ARDS的治疗措施，但最有效的措施是呼气末正压通气(PEEP)，使呼气末肺容量增加，闭陷了的小气道和肺泡再开放，肺泡内的正压也可减轻肺水肿的进一步形成或进一步恶化，从而改善弥散通气和通气血流比例，达到改善氧合功能和肺顺应性的目的。

　　58. :B　解题思路：浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核均属于继发性肺结核，都可出现低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，肺实变征和血沉加快，痰找结核菌可为阴性或阳性，因此以上均不能鉴别浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核，二者的区别主要表现在X线胸片上，浸润型肺结核病灶多在锁骨上下，X线显示为片状或絮状阴影，边缘模糊;慢性纤维空洞型肺结核X线显示一个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散灶和明显的胸膜肥厚。

　　59. :C　解题思路：正确回答本组题目问题，要求掌握在各类肺炎治疗中，正确、合理地使用药物的原则。肺炎球菌肺炎首选青霉素，青霉素过敏者，可用红霉素或林可霉素，重症者改用第1代或第2代头孢菌素。金黄色葡萄球菌肺炎治疗上，近年来金葡菌几乎均对青霉素耐药，因此选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。克雷伯杆菌肺炎原则上应用第2、第3代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素。支原体肺炎大环内酯类抗生素是首选药物，青霉素或头孢菌素类抗生素无效。

　　60. :E　解题思路：慢性咳嗽、咳痰，反复咯血，大量咳痰且分层，肺部湿啰音等临床特点可在其他病变中出现，如慢性支气管炎、肺脓肿等，不能依此来确诊支气管扩张，只有支气管造影具有特异性，可确诊是否有支气管扩张存在。

　　61. :D　解题思路：近年来医院内获得性肺炎日益受到重视，多继发于有各种原发疾病的危重患者，治疗困难。革兰阴性杆菌为主要致病菌，其次为肺炎球菌及金黄色葡萄球菌，少数为真菌及病毒。

　　62. :D　解题思路：肾上腺素属于交感神经兴奋药物，对ββ受体都有兴奋作用，对β受体作用可以使支气管平滑肌舒张，解除支气管痉挛，但同时兴奋β受体使心率加快。故可使冠心病患者心肌耗氧增加，加重心脏供血不足的症状，故答案为D。氨茶碱在使支气管平滑肌舒张，解除支气管痉挛同时，可以增加心肌收缩力。故可以安全使用。色苷酸二钠，酮替芬对心脏作用小，肾上腺皮质激素类具有抗炎，抗过敏作用。同时可以增强心肌收缩力，改善微循环，兴奋心肌，并稳定溶酶体膜减少心肌抑制因子生成，从而防止心肌抑制和内脏血管收缩。故也可以安全地使用。因此答案为D。

　　63. :A　解题思路：目前细菌性肺炎主要分为两大类，即社区获得性肺炎(院外肺炎)和医院内获得性肺炎。社区获得性肺炎中主要致病菌仍为肺炎球菌，其次为革兰阴性杆菌。医院内获得性肺炎中常为混合感染，以革兰阴性杆菌感染为主。试题中提供的几种肺炎中，金黄色葡萄球菌肺炎是急性肺部化脓性感染，病情较重，可引起全身多发性化脓性病变，肺脓肿病变易溃破而引起气胸、脓胸或脓气胸。肺炎支原体肺炎常于秋季发病，儿童、青年多见，起病缓慢，干咳、乏力、肌痛，肺部无明显体征，X线显示肺部多种形态的浸润影及间质性炎症改变。

　　64. :D　解题思路：本组题目是考核对几种常见呼吸系统疾病典型临床体征的掌握程度。肺炎球菌肺炎为肺实变体征：患侧呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊浊音或实音、闻及湿啰音及病理性支气管呼吸音。慢性支气管炎早期无异常体征。急性发作期散在干、湿啰音，多在肺底部，啰音多少或部位不一定。支气管哮喘为胸部过度充气状态，广泛的哮鸣音，呼气音延长，缓解后哮鸣音减少或消失。支气管扩张早期或干性支气管扩张可无异常体征。特征性体征为下胸部、背部固定的持久的湿啰音，有时闻及哮鸣音。

　　65. :B　解题思路：哮喘中度急性发作期的治疗是规则口服长效β受体激动剂。

　　66. :B　解题思路：患儿1.5岁，发热、咳嗽3天，气促，两肺可闻细湿啰音，临床支持支气管肺炎诊断。胸片正位两下肺斑片状阴影更证实诊断。白细胞增高15×10/L，中性粒细胞0.6(该年龄组白细胞<12×10/L，分类淋巴占多数0.6)支持细菌性肺炎以肺炎链球菌为主。根据临床症状、体征、胸片及血象可除外合胞病毒肺炎、腺病毒肺炎及支原体肺炎。金黄色葡萄球菌肺炎临床感染中毒症状重，呈稽留热，胸片易见肺大疱、肺脓肿。血象白细胞总数更高可达20×10/L。中性粒细胞增高，核左移，有中毒颗粒。

　　67. :E　解题思路：急性肺脓肿的治疗时，抗菌药物如有效，疗程应至X线病灶完全吸收或仅遗留纤维条索为止。

　　68. :C　解题思路：本例特点为胸闭合性外伤，出现呼吸困难吸氧无好转，发绀;左胸饱满叩之鼓音，听诊听不到呼吸音;气管右移;有皮下气肿;左胸有骨擦音。应诊断为张力性气胸、肋骨骨折。

　　69. :C　解题思路：肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌感染引起。一经确诊即应立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。对肺炎球菌肺炎，青霉素G为首选;对青霉素过敏者，可选用红霉素、林可霉素和一代头孢菌素。

　　70. :D　解题思路：对于症状不典型者，支气管舒张试验阳性有助于明确支气管哮喘的诊断：经吸入β肾上腺素受体激动剂时，FEV增加15%以上，且FEV增加绝对值>200ml。

　　71. :A　解题思路：患儿发病年龄5个月小婴儿，发热、咳、喘憋为突出症状。查体缺氧症状重、气促、鼻扇三凹征、双肺布满哮鸣音。X线改变典型小片状阴影加肺气肿。符合呼吸道合胞病毒肺炎，又称毛细支气管炎。

　　72. :D　解题思路：正确回答本题目的前提是掌握慢性支气管炎的临床表现，诊断、鉴别诊断的方法及治疗原则。慢性支气管炎急性发作期和慢性迁延期的治疗，控制感染是最主要的措施，同时给予祛痰、镇咳及解痉平喘治疗。

　　73. :B　解题思路：本组题目是考核对几种常见呼吸系统疾病典型临床体征的掌握程度。肺炎球菌肺炎为肺实变体征：患侧呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊浊音或实音、闻及湿啰音及病理性支气管呼吸音。慢性支气管炎早期无异常体征。急性发作期散在干、湿啰音，多在肺底部，啰音多少或部位不一定。支气管哮喘为胸部过度充气状态，广泛的哮鸣音，呼气音延长，缓解后哮鸣音减少或消失。支气管扩张早期或干性支气管扩张可无异常体征。特征性体征为下胸部、背部固定的持久的湿啰音，有时闻及哮鸣音。

　　74. :E　解题思路：试题中PaO<8.00kPa(60mmHg)，或伴有PaCO>6.67kPa(50mmHg)是诊断呼吸衰竭国际上公认的金标准。A、B慢性呼衰时可以出现，但影响因素很多，如发绀、贫血时发绀不明显，严重休克时，即使动脉氧分压正常，也可出现发绀。C(SaO)根据氧合血红蛋白解离曲线，PaO<8.00kPa(60mmHg)时，才能作为呼衰的诊断指标。

　　75. :C　解题思路：多年反复咳痰、咯血，且有大咯血史，胸片又示"左下肺纹理增粗、紊乱呈卷发样"，此为支气管扩张时X线胸片的典型征象，所以选C。

　　76. :E　解题思路：小儿呼吸衰竭诊断：临床有引起呼吸衰竭的原发病;呼吸困难的程度和性质;呼吸节律;有无发绀及神志改变。血气分析诊断呼吸衰竭是低氧血症PaO<50mmHg(6.65kPa)，高碳酸血症：PaCO>50mmHg(6.65kPa)，血氧饱和度SaO<85%。

　　77. :C　解题思路：肺心病由于呼吸功能衰竭和心力衰竭，可以出现严重的并发症即肺性脑病、酸碱失衡和电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血及弥散性血管内凝血。试题中肺心病诊断确定，病情加重，发绀、昏迷最可能出硼市性脑病。患者血压正常不支持休克;消化道出血、DIC没有提供呕血、便血及皮肤出血点、紫癜及相关化验结果;脑血管意外应做头部CT证实。

　　78. :A　解题思路：肺癌的组织学分类目前多数按细胞分化程度和形态特征分为鳞状上皮细胞癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌和腺癌，其中鳞状上皮细胞癌是最常见的类型。

　　79. :B　解题思路：年轻女性，有结核中毒症状，备选答案中考虑右肺结核的可能性最大，尚需行胸部X线检查。

　　80. :D　解题思路：葡萄球菌肺炎临床可分为肺部原发性和血源性两种，是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。多急性起病，高热、寒战、易发生休克、贫血及全身衰竭，痰和血培养出葡萄球菌可确定诊断。

　　81. :A　解题思路：结核性胸腔积液的患者，在进行胸腔穿刺抽液治疗时，每次抽液量不应超过1000ml，主要是由于抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿及循环衰竭。即复张性肺水肿。病人出现咳嗽、气促、咳泡沫痰，双肺湿啰音，血氧分压下降，X线显示肺水肿征，此时应予吸氧、糖皮质激素和利尿剂治疗。

　　82. :B　解题思路：肺气肿的病理变化不仅限于肺泡弹性减退与膨胀，同时伴有气道壁破坏、肺泡壁毛细血管受压，血流供应减少，肺组织营养障碍，肺的通气和换气功能都可以发生障碍，因此肺气肿的病理改变是不可逆的。当α1抗胰蛋白酶缺乏还可以诱发肺气肿。经积极治疗只能改善呼吸功能，控制其并发症，而就肺气肿本身不可能痊愈。

　　83. :E　解题思路：患者老年男性，有慢性肺疾病，近5年来间断出现下肢浮肿，考虑慢性肺源性心脏病可能性大。现因感染诱发病情加重，应给予抗感染、化痰、解痉平喘、营养支持和改善右心功能等治疗。但应避免给予镇静剂，以免出现呼吸中枢受抑制，加重通气功能障碍，甚至诱发肺性脑病。

　　84. :B　解题思路：患者患肺炎的诊断确定，重要的是引起肺炎病因的鉴别。肺炎球菌肺炎起病急、铁锈痰、胸痛、肺实变征，X线示肺叶、段实变，无空洞，青霉素治疗有效;葡萄球菌肺炎起病急、脓血痰、毒血症状明显，X线示肺叶或小叶浸润、早期空洞、肺气囊肿，青霉素效果不佳或无效;克雷伯杆菌肺炎起病急、全身衰竭、痰稠呈砖红色、胶胨状，X线示肺小叶实变、叶间隙下坠，氨基糖苷类或头孢菌素有效;支原体肺炎起病缓，乏力、肌痛、无脓痰，X线示肺间质性炎变;干酪性肺炎起病缓、结核中毒症状，X线示病变位于上中肺野、锁骨上下，密度不均，结核空洞，抗结核治疗有效。根据提供的资料，本题正确的答案是B葡萄球菌肺炎。

　　85. :D　解题思路：此患者为男孩，X线显示有右肺中叶类圆形病灶，又有右肺门淋巴结肿大，全肺及全身均无明显异常，故可诊断为原发性肺结核病，病灶不在肺尖部，又无粟粒及其他病变，结合年龄等不能诊断为其他肺结核。

　　86. :B　解题思路：正确回答本组题目问题，要求掌握在各类肺炎治疗中，正确、合理地使用药物的原则。肺炎球菌肺炎首选青霉素，青霉素过敏者，可用红霉素或林司霉素，重症者改用第1代或第2代头孢菌素。金黄色葡萄球菌肺炎治疗上，近年来金葡菌几乎均对青霉素耐药，因此选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。克雷伯杆菌肺炎原则上应用第2、第3代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素。支原体肺炎大环内酯类抗生素是首选药物，青霉素或头孢菌素类抗生素无效。

　　87. :C　解题思路：肺癌空洞、肺结核空洞、肺脓疡空洞利用X线胸片+断层摄影、支气管碘油造影、胸部超声波探查等检查方法都无法确切明确其空洞的真正病因。而痰脱落细胞学检查和细菌学检查可直接发现其细胞类型、细菌种类(肺癌患者可找到癌细胞、肺结核患者有可能发现抗酸杆菌、肺脓疡患者有可能找到致病菌)而明确诊断，为最可靠的鉴别方法。故本题为C。

　　88. :D　解题思路：患者PaCO74mmHg，PaO55mmHg。反映体内存在CO潴留，临床表现为Ⅰ型呼吸衰竭，同时测pH为7.35，因此患者肯定存在呼吸性酸中毒。同时患者测AB值增高。伴有明显的低血钾、血氯症，反映可能同时合并存在代谢性碱中毒。

　　89. :B　解题思路：呼吸衰竭治疗中，氧疗是重要措施之一。Ⅱ型呼吸衰竭适宜低流量(1～2L/min)，低浓度(25%～35%)持续供氧。因为Ⅱ型呼衰时，呼吸中枢对高CO的反应性差，呼吸的维持主要靠缺O刺激，若给予高浓度吸氧可消除缺O对呼吸的驱动作用，使通气量减低，CO潴留加重，另外高浓度吸氧可能引起氧中毒。

　　90. :D　解题思路：血胸闭式引流的位置在腋中线与腋后线之间第6或第7肋间隙。气胸是在前胸壁锁骨中线第2肋间隙(第2～3肋间)。

　　91. :A　解题思路：慢性肺心病最常见的心律失常是房性早搏和室上性心动过速。

　　92. :D　解题思路：患者肺癌病理确诊为鳞癌，分级为了T2N1M1说明肿瘤已有远处转移，手术不能去除所有病灶，故已不宜手术治疗，应采用放疗和化疗。放疗和化疗对鳞癌的疗效均好于腺癌。

　　93. :C　解题思路：结核性胸膜炎是纤维素性炎症，可出现胸膜摩擦音。

　　94. :D　解题思路：复治病例一般采用2HRZSE/4～6HRE方案、2SHRZE/6HRE方案治疗，但对于慢性排菌者可用卡那霉素，丙硫异烟胺，卷曲霉素等联合化疗，对于初治已用利福平者，复治时常不续用，故D为。

　　95. :C　解题思路：慢性呼衰患者氧疗时，应给低浓度氧，否则易造成氧中毒反而抑制呼吸中枢加重缺氧，故D常被误选，但本题题干已说明是控制性给氧，故因给氧浓度高而造成的呼吸中枢抑制不在考虑之列，因此D选项错误。因气道阻塞影响通气功能，使CO排出受阻，故PaCO反而升高，故本题为C。

　　96. :E　解题思路：金黄色葡萄球菌和链球菌可以产生多种酶，引起肺组织实变，化脓和组织破坏而形成肺脓肿。克雷白杆菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时引起组织坏死液化形成脓肿。绿脓杆菌可引起肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性肺脓肿。而肺炎双球菌也可以引起肺组织充血水肿，红细胞和白细胞浸润，继而纤维蛋白渗出物溶解，吸收，而且病变消散后肺组织结构多无损坏，故极少并发肺脓肿、空洞。即本题答案为E。

　　97. :E　解题思路：患者中年男性，哮喘病史多年，加重2天，喘憋重，痰多且粘稠，尿少，查体双肺呼吸音低。可闻及少量哮鸣音。考虑患者存在感染后的哮喘急性加重，并有循环血容量不足，造成痰粘稠且尿少，呼吸音低可能与支气管痉挛和痰液阻塞气道有关，应给予抗感染及补液治疗，加强支持治疗，给予雾化吸入排痰，可在抗感染的基础上给予糖皮质激素缓解气道高反应性，解痉平喘。但不应给予镇静剂，以避免抑制呼吸中枢，加重气道梗阻，甚至诱发肺性脑病。

　　98. :E　解题思路：根据咳、痰、喘的症状及病史不难做出慢支的诊断，慢支需与支气管哮喘等肺部疾病相鉴别。胸部X线片是鉴别诊断的重要手段。胸部X线检查结果，对慢性支气管炎的诊断无特征性，显示其他疾病所致的支气管、肺部的改变，加以鉴别。

　　99. :D　解题思路：肺炎球菌肺炎自然病程大致1～2周。抗菌治疗疗程通常为5～7天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服。试题中B胸片炎变完全吸收约3～4周。

　　100. :A　解题思路：支气管炎型(紫肿型)肺气肿发病年龄较轻;多肥胖、有紫绀;咳嗽咯痰较重，喘息较轻;桶状胸不明显;呼吸音正常或减低，湿啰音密布;X线肺纹理增加、增粗、紊乱、肺气肿征不明显，心影扩大;静息时PaO显著降低，运动时更低;多发生肺心病心衰。故A为本题。

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