2019年临床助理医师实践技能考试“病例分析”考题

　　病例分析题考试模式也为笔试，总分22分，时间15分钟。特点：时间短，难度大，需要考生快速准确写出答案，需要有良好的心理素质。例题如下：

　　例1男性，67岁。间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。

　　患者10余年前开始出现咳嗽、咳痰，多以冬季明显。病情严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、袪痰及口服“茶碱缓释片”等治疗症状可好转。2天前受凉后出现发热、寒战，咳嗽加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息。本次发病以来食欲正常，大、小便正常，睡眠差。否认高血压、心脏病、糖尿病病史及药物过敏史。吸烟40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。

　　查体：T 38.5℃，P 102次/分，R 28次/分，BP 136/84mmHg，神志清楚，半卧位，喘息状。口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(——)，双下肢无水肿。

　　实验室检查：血常规：Hb 143g/L，WBC 13.5×109/L，N 0.86，PLT 285×109/L。动脉血气分析(鼻导管吸氧1L/min)示：pH 7.32，PaCO2 56mmHg，PaO2 60mmHg，HCO3-28mmol/L。

　　胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。

　　要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

　　时间：15分钟。

　　一、初步诊断(4分)

　　1.右下肺肺炎(1分)

　　2.慢性阻塞性肺疾病(1.5分)

　　3.Ⅱ型呼吸衰竭(1.5分)

　　二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分。)(6分)

　　1.右下肺肺炎：

　　(1)发热、寒战、咳嗽、脓性痰。(0.5分)——症状

　　(2)查体：右下肺湿性啰音。(0.5分)——体征

　　(3)血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增加。(0.5分)

　　(4)胸部X线片，右下肺渗出性病变。(0.5分)

　　2.慢性阻塞性肺疾病：

　　(1)老年男性，大量吸烟史。(1分)——病史

　　(2)长期间断咳嗽、咳痰，呼吸困难。(1分)——症状

　　(3)查体：双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音;胸部X线片;双肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺气肿。(1分)——体征

　　3.Ⅱ型呼吸衰竭：动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳潴留。(1分)

　　——辅检

　　五、治疗原则(4分)

　　1.休息，持续低流量吸氧，止咳、祛痰。(1分)—— 一般+对症。

　　2.静脉点滴广谱抗生素(1分)——病因。

　　3.使用支气管舒张剂，短期使用糖皮质激素(1.5分)——对症。

　　4.必要时机械通气(0.5分)——病情发展用。

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