2020年临床助理医师《消化系统》精选练习题(8)

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 题干信息提示，急性重症胰腺炎患者出现急性肾衰竭，血液透析的适应证包括：①急性肾功能衰竭。②急性药物或毒物中毒。③慢性肾功能衰竭。④肾移植前的肾功能衰竭或移植后排异反应使移植肾无功能者。⑤其他疾病(肝功能衰竭、精神分裂症、牛皮癣等)。

　　故本题选E。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性胰腺炎手术适应证：①不能排除其他急腹症时;②胰腺和胰周坏死组织继发感染;③虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化;④暴发性胰腺炎经过短期(24小时)非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正;⑤胆源性胰腺炎;⑥病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎：经3～5天积极治疗常可治愈。治疗措施：①禁食;②胃肠减压;③静脉输液，积极补足血容量，注意维持热能供应，维持水电解质和酸碱平衡;④止痛：腹痛剧烈可给予哌替啶，禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛;⑤抗生素：由于急性胰腺炎属化学性炎症，抗生素并非必要;但我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关，如合并感染，需选用1～2种抗生素;⑥抑酸治疗：静脉给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

　　重症胰腺炎必须采取综合性治疗措施，积极抢救，除上述治疗措施还应：

　　(1)监护应转入重症监护病房(ICU)

　　(2)维持水、电解质平衡，保持血容量

　　(3)营养支持

　　(4)抗菌药物

　　(5)抑制胰液分泌

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 有明显的饮食因素，有恶心呕吐、发热、腹痛、白细胞高。虽然血尿淀粉酶不高，但淀粉酶不是诊断胰腺炎所必须的。先考虑是急性胰腺炎或胆系炎症或急性胃粘膜损伤(包括溃疡)。在明确诊断前，先予禁食解痉，适当止痛，抗生素可用，抑肽酶的作用可能不大，但也可用。待明确诊断后进一步治疗。因为已经考虑患者为急性胰腺炎，经过诊断和对症治疗后，病情会逐步控制，所以，我们解痉、镇痛不会影响治疗。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 首先长期饮酒者是发生胰腺炎的一个诱因。

　　急性胰腺炎概括的表现是：急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热。而出血坏死型胰腺炎的症状除上述情况外，又因胰腺有出血、坏死和自溶，故又可出现休克、高烧、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等。 故可明确诊断E。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 心电图可排除心梗的可能，在心梗时有可能会造成上腹牵扯痛。而E尿淀粉酶在4小时还没有变化，属于不必要的检查。故选E。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 胰腺囊肿(pancreatic cyst)包括真性囊肿、假性囊肿和囊性肿瘤。真性囊肿有先天性单纯囊肿、多囊病、皮样囊肿、潴留囊肿等，囊肿内壁覆有上皮。囊性肿瘤有囊性腺瘤和囊性癌。假性囊肿的囊壁为纤维组织构成，不覆有上皮组织，临床上胰腺囊肿以假性囊肿最多见。这里仅介绍胰腺假性囊肿。

　　少数假性囊肿无症状，仅在B超检查时发现。大多数病例临床症状系由囊肿压迫邻近脏器和组织所致。约80%～90%发生腹痛。疼痛部位大多在上腹部，疼痛范围与囊肿位置有关，常向背部放射。疼痛的发生系由于囊肿压迫胃肠道、后腹膜、腹腔神经丛，及囊肿和胰腺本身炎症所致。有恶心、呕吐者约20%～75%;食欲下降者约有10%～40%。体重下降约见于20%～65%的病例。发热常为低热。腹泻和黄疸较为少见。囊肿如果压迫幽门可导致幽门梗阻;压迫十二指肠可引起十二指肠郁积及高位肠梗阻;压迫胆总管可引起阻塞性黄疸;压迫下腔静脉引起下腔静脉梗阻症状及下肢浮肿;压迫输尿管可引起肾盂积水等。纵隔内胰腺假性囊肿可有心、肺和食道压迫症状，发生胸痛、背痛、吞咽困难、颈静脉怒张等。如果假性囊肿伸展至左腹股沟、阴囊或直肠子宫隐窝等处，可出现直肠及子宫受压症状。

　　体格检查时，约于50%～90%患者上腹部或左季肋部有包块可扪及。包块如球状，表面光滑，鲜有结节感，但可有波动感，移动度不大，常有压痛。

　　X线钡餐检查对胰腺假性囊肿亦有定位价值，除可排除胃肠腔内病变外，尚可见到囊肿对周围脏器的压迫和移位征象。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性胰腺炎临床表现

　　1.腹痛：是主要的临床症状。腹痛剧烈，胰头部以右上腹为主，向右肩部放射;胰体部以上腹部正中为主;胰尾部以左上腹为主，向左肩部放射。累及全胰呈腰带状疼痛并向腰背部放射。腹痛为持续性并有阵发性加重。严重的胰腺坏死伴有休克时，腹痛可能反而不明显。饮酒诱发的胰腺炎常在醉酒后12～48小时期间发病，出现腹痛。胆源性胰腺炎常在饱餐之后出现腹痛。

　　2.恶心、呕吐：常与腹痛伴发。呕吐后腹痛不缓解为其特点。呕吐物为胃十二指肠内容物，偶尔可伴咖啡样内容。

　　3.腹胀：初期为反射性肠麻痹，严重时是腹膜炎麻痹性肠梗阻所致。邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张。腹胀以上腹为主。有大量腹腔积液时腹胀明显加重。病人排便、排气停止。肠鸣音减弱或消失。

　　4.腹膜炎体征：水肿性胰腺炎时，压痛仅限于上腹部，可偏左或偏右。常无明显的肌紧张。出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张、反跳痛，范围较广或累及全腹。深度休克时，体征反而不明显。

　　5.其他：初期常呈中度发热，约38℃左右。体温升高，但无寒战。胆源性胰腺炎可出现轻度黄疸。严重病人出现休克。有的病人以突然休克为主要表现，称为暴发性胰腺炎。少数病人可于腰部出现蓝-棕色斑(Grey-Tuner征)或脐周蓝色改变(Cullen征)。胃肠出血时可发生呕血和便血。血钙降低时，可出现手足抽搐。血钙低于1.87mmol/L常提示病情严重。

　　急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大为增加，是诊断本病的重要的化验检查。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 痛苦容貌，腹胀，全腹肌紧张，压痛及反跳痛，上腹部为重，肠鸣音消失，肝浊音界存在，很重的腹膜炎，

　　血清淀粉酶320单位(温氏法)，血钙1.5mmol/L(6mg/dL)，考虑重症胰腺炎。选D。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 用排除法最容易解答：

　　题干中没有任何关于结石的提示，故不选B。

　　AFP正常，提示暂不考虑肝癌，排除C。

　　同样题干也没有肝炎和肝硬化的实验室诊断指标排除AD。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 重症胰腺炎需要胰酶抑制剂，轻症者不需要。抗生素：由于急性胰腺炎属化学性炎症，抗生素并非必要，但我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关，如合并感染，需选用1～2种抗生素，因此对于轻症急性胰腺炎者，应用抗生素虽非必要，但在临床是常用的。

　　抑制胰液分泌和抑制胰酶活性是两种药物：

　　抑制胰液分泌：生长抑素具有抑制胰液分泌和抑制胰酶合成的作用。减轻腹痛，减少局部并发症，缩短住院时间。推荐尽早使用。

　　抑制胰酶活性：仅适用于重症胰腺炎早期，抑肽酶可对抗胰血管舒缓素，使缓激肽原不能变为缓激肽，还可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素;氟尿嘧啶可减少胰液分泌，抑制DNA和RNA合成，对磷脂酶A2和胰蛋白酶有抑制作用;加贝酯可抑制蛋白酶、凝血酶原、血管舒缓素、弹力纤维酶等。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 选A。患者在饱食后出现上腹痛，呕吐不缓解，脐周有压痛和反跳痛，同时血象升高，均首先考虑急性胰腺炎。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 急性胰腺炎的诊断依据主要是血、尿淀粉酶测定;

　　腹部B超：应作为常规初筛多拉检查。急性胰腺炎B超可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常;亦可了解胆囊和胆道分钟情况;后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义。但因患者药物腹胀常认识影响其观察。因为题干是为进一步明确诊断需进行以下哪项检查，所以，考虑选C。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胰腺脓肿多发生在急性胰腺炎4周后。胰腺假性囊肿多在急性胰腺炎起病2周后发生，4-6周达高峰。

　　问题问的是在发生急性胰腺炎之后最可能发生哪种并发症，并不是现在就已经发生了。在急性胰腺炎或胰腺外伤后出现持续上腹、恶心呕吐、体重下降和发热等，腹部扪及囊性肿块时，应首先考虑假性胰腺囊肿形成的可能。及时进行检查，作出诊断。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者有胆石症病史，此次因餐后出现腹痛伴腹膜炎表现就诊，血淀粉酶升高、血钙降低，考虑胆源性胰腺炎(因是指由胆道结石、炎症等引起胰管梗阻，胰黏膜屏障损害，胰液外溢，胰腺组织自我消化，形成急性胆源性胰腺炎)，且为重症;检查超声可进一步明确诊断;重症胰腺炎应常规使用抗生素，早期采用全胃肠外营养，以减少胰液的分泌。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 脂肪酶：参与胰腺及周围脂肪坏死。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 激肽酶：使激肽酶原变为激肽和缓激肽，造成血管舒张和通透性增加，引起微循环障碍和休克。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 磷酯酶A2：在胆酸参与分解细胞膜的磷脂产生溶血卵磷脂和溶血脑磷脂，后者可引起胰腺组织坏死与溶血。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 弹力蛋白酶：水解血管壁的弹性纤维，致使胰腺出血和血栓形成。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 激肽酶：使激肽酶原变为激肽和缓激肽，造成血管舒张和通透性增加，引起微循环障碍和休克。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 因为脂肪类食物可促进缩胆囊素的产生而增强胆囊的收缩，如果胆道口括约肌不能及时弛缓使胆汁流出，则可发生有上腹部不适的感觉。因此在胆囊炎胆石症急性发作期，应禁食脂肪类食物，不要饱餐，而应采用高碳水化合物流质饮食如稀饭等

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性胰腺炎常发生在大量饮酒和(或)暴饮暴食后。发病前可没有胆囊疾病的表现。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。如病变发展，疼痛可转为持续性并阵发性加剧。几乎每个急性发作病人都有疼痛，如无疼痛可基本排除本病。

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