2013临床助理医师考试妇产科学复习重点(5)

　　第五单元 孕期监护及保健

　　围生医学概念

　　围生医学又称围产医学，是20世纪70年代迅速发展的一门新兴医学，是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健，也就是研究胚胎的发育、胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。

　　国际上对围生期的规定有4种：

　　1.围生期Ⅰ：从妊娠满28周(即胎儿体重≥1000g或身长35cm)至产后1周;

　　2.围生期Ⅱ：从妊娠满20周(即胎儿体重≥500g或身长25cm)至产后4周;

　　3.围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周;

　　4.围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后1周。

　　根据世界卫生组织的推荐，我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率。

　　产前检查时间

　　近年由于产前诊断的开展，产前检查的时间提前，应从确诊为早孕时开始。应于妊娠20周起进行产前系列检查，妊娠20～36周间每4周检查一次，自妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共再做产前检查9次。凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。

　　首次产前检查

　　应详细询问病史，进行较全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。

　　1.病史

　　(1)年龄：年龄过小容易发生难产;35岁以上的初孕妇容易并发子癎前期、产力异常等。

　　(2)职业：如接触有毒物质的孕妇，应检测血常规及肝功能。

　　(3)推算预产期：推算方法是按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。若孕妇仅记住阴历末次月经第一日，应由医师为其换算成阳历，再推算预产期。必须指出，实际分娩日期与推算的预产期，可以相差1～2周。若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测子宫长度加以估计。

　　(4)月经史及既往孕产史：月经周期延长者的预产期需相应推迟。经产妇应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无产后出血史，了解新生儿出生时情况。

　　(5)既往史及手术史：着重了解有无高血压、心脏病、糖尿病、结核病、血液病、肝，肾疾病、骨软化症等和作过何种手术。

　　(6)本次妊娠过程了解妊娠早期有无病毒感染及用药史;妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等症状。

　　(7)家庭史：询问家族有无高血压、双胎妊娠及其它遗传性疾病。

　　(8)配偶健康状况。

　　2.全身检查

　　3.产科检查：包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。

　　(1)腹部检查

　　视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。

　　触诊：注意腹壁肌的紧张度，有无腹直肌分离，并注意羊水的多少及子宫肌的敏感程度。用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。

　　听诊：胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐右(左)下方;臀先露时，胎心音在脐右(左)上方;肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。

　　(2)骨盆测量：包括骨盆外测量和骨盆内测量。

　　①骨盆外测量

　　髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。

　　髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。以上两径线可以间接推测骨盆横径的长度。

　　粗隆间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两股骨粗隆外缘的距离，正常值为28～31cm。此径线可以间接推测中骨盆横径的长度。

　　骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，或相当于髂嵴后联线中点下1.5cm。此径线可以间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄相关，测得的骶耻外径值减去1/2尺桡周径(指围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端的周径)值，即相当于骨盆入口前后径值。

　　坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双生抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值8.5～9.5cm。也可用检查者的拳头测量，若其间能容纳成人手拳，则大于8.5cm即属正常。此径线直接测出骨盆出口横径的长度。若此径值小于8cm时，应测量出口后矢状径。

　　出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值为8～9cm。出口后矢状径径值与坐骨结节间径值之和>15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。