2013临床助理医师考试妇产科学复习重点(9)

　　第九单元 高危妊娠

　　高危妊娠的诊断依据

　　妊娠期某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者，称为高危妊娠。高危妊娠几乎包括了所有的病理产科。

　　凡符合高危妊娠范畴均可以诊断为高危妊娠。通常可从孕妇的病史、体格检查、特殊检查(仪器检查和实验室检查)获得所需要的诊断依据。此外，尚包括高危妊娠的特殊检查：

　　l.孕龄及胎儿发育情况的估计

　　确定孕龄对高危妊娠的处理有重要意义。通常推算预产期、估计胎儿发育情况。也可测量胎头双顶径、头臂径、股骨长、胸径和腹径等综合判断。

　　2.妊娠图

　　在每次产前检查时，将孕期母体体重、腹围及子宫长度、B超测得胎头双顶径值记录，制成一定的标准曲线，动态观察比较其增长情况，同时记录血压、尿蛋白、水肿、胎位及胎心率，可以估计胎儿的发育及大小，反映产妇及胎儿的情况。

　　3.胎盘功能检查

　　①胎动;②雌三醇的测定;③尿雌激素/肌酐的比值;④血清胎盘泌乳素测定;

　　4.胎儿成熟度检查

　　观察子宫底高度及胎儿大小;测羊水磷脂酰胆碱/鞘磷脂比值了解胎儿肺成熟度;测羊水肌酐值了解胎儿肾成熟度;测羊水胆红素值了解胎儿肝成熟度;B型超声检查胎头双顶径值，胎儿成熟值为9.3cm。

　　5.胎儿电子监测

　　根据超声多普勒原理及胎儿心动电流变化制成的各种胎儿监护仪已在临床上广泛应用。其特点是可以连续观察并记录胎心率的动态变化而不受宫缩影响。

　　(1)胎心率的监测：用胎儿监护仪记录的胎心率可有两种基本变化，即基线胎心率及周期性胎心率。

　　(2)预测胎儿宫内储备能力。

　　①无应激试验：本试验是以胎动时伴有一过性胎心率加快为基础，故又称胎心率加速试验。通过本试验观察胎动时FHR的变化，以了解胎儿的储备能力。一般认为正常至少有3次以上胎动伴胎心率加速大于15bpm，持续时间大于15秒，称为反应型。异常是胎动数与胎心率加速数少于前述情况甚或胎动时无胎心率加速，应寻找原因。

　　②缩宫素激惹试验：其原理为用催产素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。若多次宫缩后重复出现晚期减速，BFHR变异减少，胎动后无FHR增快，为阳性，提示胎儿缺氧。若BFHR有变异或胎动增加后FHR加快，但FHR无晚期减速，则为阴性。本试验一般在妊娠28～30周后即可进行。若为阴性，提示胎盘功能尚佳，1周内无胎儿死亡之虞，可在1周后重复本试验。若为阳性则提示胎盘功能减退，但因假阳性多，意义不如阴性大，可加测尿雌三醇值或其他检查以进一步了解胎盘功能情况。

　　6.胎儿生物物理监测

　　是综合胎儿监护及B型超声所示某些生理活动，以判断胎儿有无急性或慢性缺氧的一种监护方法，可供临床参考。

　　7.胎儿头皮血pH值测定

　　胎儿缺氧和胎儿酸中毒之间存在密切关系。在产程中宫颈扩张1.5cm以上时，取胎儿头皮血作pH值测定亦是胎儿监测内容之一。此法常与胎儿监护仪联合使用，在发现胎心率变异减速、晚期减速或难以解释的胎心率变化时可用之。正常胎儿头皮血pH值在7.25～7.35之间，若pH值在7.20～7.24，提示胎儿可能存在酸中毒。pH值<7.20则胎儿有严重酸中毒的存在。

　　8.羊膜镜捡查

　　这是应用羊膜镜通过宫颈在胎膜处观察羊水性状的简单方法。看到受胎粪污染的羊水呈黄色、黄绿色甚至绿色，可诊断胎儿存在缺氧。胎死宫内时羊水呈棕色、紫色或暗红色混浊状。羊水过少或高位破膜则胎膜紧贴胎头。枕先露胎膜早破时可直接见到胎发。

　　9.胎儿畸形的检查：B型超声显像，甲胎蛋白测定，染色体检查。

　　高危妊娠的产科处理原则

　　在产科方面应注意以下几个方面：

　　1.增加营养

　　给予高蛋白、高能量饮食，并补充足够维生素和铁、钙，静脉滴葡萄糖及多种氨基酸。

　　2.卧床休息

　　卧床休息可改善子宫胎盘血循环，取左侧卧位较好。

　　3.提高胎儿对缺氧的耐受力

　　10%葡萄糖液500ml中加入维生素C 2g，静脉缓慢滴注，每日1次，5～7日为一疗程，停药3日后可再重复，可能有助于增加胎儿肝糖原储备。

　　4.间歇吸氧：每日3次，每次30分钟。

　　5.终止妊娠问题

　　若继续妊娠将严重威胁母体健康或影响胎儿生存时，应考虑适时终止妊娠。终止妊娠时间的选择取决于对疾病威胁母体的严重程度、胎盘功能和胎儿成熟度的了解，主要根据病情、孕龄、尺测耻上子宫长度、胎动及胎心率的变化作出决定。若条件许可，还可作尿雌三醇，或E/C比值测定和羊水L/S比值、肌酐测定以及NST、OCT、羊水细胞学检查、B型超声测双顶径值等，从而了解胎盘功能和胎儿成熟度，以便决定是否终止妊娠。但应多次重复上述测定进行动态观察，并最好同时作数项测定互相对照，以免单项测定导致假阴性或假阳性结果。

　　终止妊娠方法有引产和剖宫产两种，需根据孕妇的产科情况，宫颈成熟度、特别是胎盘功能状态即胎儿在宫内窘迫的程度作出选择。引产后若产程进展缓慢，应及时改用剖宫产终止妊娠。对需终止妊娠而胎儿成熟度较差者，可于终止妊娠前用肾上腺皮质激素加速胎儿肺成熟，促进表面活性物质的形成和释放，预防发生新生儿呼吸窘迫综合征。方法是：地塞米松5mg肌注，每日2次，连续3日;或倍他米松12mg静脉滴注，每日1次，连续2日。

　　6.产时处理

　　产程开始后应严密观察胎心率变化，可应用胎儿监护仪，以便及早发现异常。胎膜已破而宫颈开大1.5cm以上者，必要时作胎儿头皮血pH值测定。产程中注意及时吸氧，必要时可行人工破膜，经常观察羊水量及其性状。若原来羊水清亮而在产程中发现混有胎粪，即应注意胎儿窘迫。若有明显的胎儿窘迫征象而产程又不能在短期内结束者，可考虑剖宫产。一经决定，应立即施行，尽可能缩短决定手术至取出胎儿的时间，以免加重胎儿窘迫程度。