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临床助理医师考试
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2013临床助理医师考试妇产科学复习重点(11)

  第十一单元 异常分娩

  产力异常的分类

  子宫收缩力异常临床分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类,每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩。

  子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断

  1.原因

  (1)头盆不称或胎位异常:胎儿先露部下降受阻,不能紧贴子宫下段及宫颈,因而不能引起反射性子宫收缩,导致继发性子宫收缩乏力。

  (2)子宫因素:子宫发育不良、子宫畸形(如双角子宫等)、子宫壁过度膨胀(如双胎、羊水过多、巨大胎儿等)、经产妇子宫肌纤维变性或子宫肌瘤等,均能引起子宫收缩乏力。

  (3)精神因素:产妇精神紧张、恐惧、进食少临产后过多消耗体力,均可导致子宫收缩乏力。

  (4)内分泌失调:妊娠晚期和临产后,参与分娩过程的主要激素分泌不足或功能不协调,如雌激素、缩宫素、前列腺素分泌不足,孕激素下降缓慢,子宫对乙酰胆碱的敏感性降低,致使子宫收缩乏力。

  (5)药物影响:临产后不适当使用镇静剂与镇痛剂,如吗啡、苯巴比妥派替啶等,使子宫收缩受到抑制。

  2.临床特点与诊断

  分为原发性和继发性两种。原发性指产程开始宫缩乏力,间歇长,产程进展慢;继发性指产程开始宫缩正常,产程进展到某阶段(多在活跃期或第二产程)宫缩转弱。宫缩乏力有两类。

  (1)协调性宫缩乏力(低张性宫缩乏力):宫缩具有正常的节律性、对称性和极性,但收缩力弱,持续时间短,间歇期长且不规律,宫缩<2次/10分钟。宫缩极期宫体不变硬,手指压宫底肌壁出现凹陷,产程处长或停滞,宫腔内张力低,对胎儿影响不大。

  (2)不协调性宫缩乏力(高张性宫缩乏力):宫缩极性倒置,宫缩时宫底部不强,中段或下段强,宫缩间歇期宫壁不能完全松弛,表现为宫缩不协调,这种宫缩不能使宫口扩张,不能使胎先露部下降,属无效宫缩。产妇自觉下腹持续疼痛,拒按,烦躁不安,脱水,电解质紊乱,肠胀气,尿潴留;出现胎儿窘迫。检查下腹有压痛,胎位触不清,胎心不规律,宫口扩张缓慢或不扩张,胎先露部下降延缓或停滞,产程延长。

  (3)产程曲线异常:宫缩乏力导致产程曲线异常,有以下8种:

  ①潜伏期延长:从规律宫缩至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时,最大时限16小时,超过16小时称潜伏期延长。

  ②活跃期延长:从宫口扩张3cm至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时,最大时限8小时,超过8小时称活跃期延长。

  ③活跃期停滞:进入活跃期后,宫口不再扩张2小时以上。

  ④第二产程延长:初产妇超过2小时,经产妇超过1小时尚未分娩。

  ⑤第二产程停滞:第二产程达1小时胎头下降无进展。

  ⑥胎头下降延缓:活跃晚期至宫口开大9~10cm,胎头下降速度<1cm/小时。

  ⑦胎头下降停滞:胎头停留在原处不下降1小时以上。

  ⑧滞产:总产程超过24小时。

  子宫收缩乏力对母儿的影响

  1.对产妇的影响

  由于产程长,产妇疲乏无力、肠胀气、排尿困难,影响宫缩,严重时脱水、酸中毒、低钾血症。第二产程延长,膀胱受压形成尿漏,易引起产后出血。

  2.对胎儿的影响

  协调性宫缩力使产程延长,增加手术机会,对胎儿不利;不协调性宫缩乏力不能使宫壁完全放松,易发生胎儿窘迫。胎膜早破易造成脐带受压或脱垂,出现胎儿窘迫甚至胎死宫内。

  子宫收缩乏力的预防与处理

  1.预防

  (1)加强妊娠期保健,积极治疗营养不良及慢性疾病,及时发现胎位异常、头盆不称。

  (2)加强产时监护,消除产妇思想顾虑和恐惧心理,关心产妇休息、饮食、大小便,避免过多使用镇静药物。

  (3)及时发现和处理难产因素。

  2.处理

  (1)协调性子宫收缩乏力:发现头盆不称,应及时剖宫产。估计能经阴道分娩者,第一产程加强宫缩措施有:人工破膜(适用于宫颈扩张3cm以上,无头盆不称、胎头已衔接者);安定静脉推注(适用于宫颈扩张缓慢,有宫颈水肿者);针刺合谷、三阴交、太冲、中极、关元穴位(强刺激手法,留针15~20分钟,也可选耳针子宫、交感、内分泌穴位);缩宫素静滴(适用于胎位正常、胎心良好、头盆相称者)。静脉滴注缩宫素,应有专人观察宫缩、听胎心及测血压。宫缩持续1分钟以上,或听胎心率有变化,应停止滴注。发现血压升高,应减慢滴速。

  第二产程出现宫缩乏力,也给予缩宫素静滴,胎头双顶径已过坐骨棘平面,等待自然分娩,或行胎头吸引术、产钳术。若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征象,应行剖宫产。

  第三产程为预防产后出血,当胎肩露于阴道口时,静注麦角新碱0.2mg,同时缩宫素10~20单位静滴。

  (2)不协调性子宫收缩乏力:处理原则是调节宫缩,恢复其极性。给予哌替啶100mg或吗啡10~15mg肌注,醒后多能恢复为协调性宫缩。此前严禁应用缩宫素。经上述处理,不协调性宫缩未能纠正,或伴胎儿窘迫征象,或伴头盆不称者,均应剖宫产。

  子宫收缩过强

  1.协调性子宫收缩过强

  指宫缩的规律性、对称性和极性正常,但宫缩力过强、过频。若产道无阻力,总产程不足3小时称急产。

  (1)对母儿的影响

  ①对母体的影响:宫缩过强过频,致初产妇宫颈、阴道以及会阴裂伤、产褥感染及产后出血。

  ②对胎儿及新生儿的影响:胎儿宫内缺氧,易发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚或死亡。胎头娩出过快,致新生儿颅内出血。来不及接产易发生感染。坠地可致骨折、外伤。

  (2)处理:急产史产妇在预产期前1~2周不宜外出远走,应提前住院待产。临产后不宜灌肠。提前做好接产准备。胎儿娩出时不让产妇向下屏气。产后仔细检查宫颈、阴道、外阴,有撕裂及时缝合。如为未消毒接产,应给抗生素预防感染。

  2.不协调性子宫收缩过强

  包括强直性子宫收缩(多因分娩受阻、不恰当应用缩宫素、发生胎盘早剥等,现已少见)和子宫痉挛性狭窄环(多因不恰当应用缩宫素所致,现已罕见)。

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