2013临床助理医师考试妇产科学复习重点(12)

　　第十二单元 分娩期并发症

　　子宫破裂

　　1.定义

　　子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称子宫破裂，为产科最严重并发症，常引起母儿死亡。其发生率可判断产科质量。

　　2.分类

　　根据程度分完全破裂和不完全破裂;根据部位分子宫下段破裂和子宫体部破裂。根据原因分为：

　　(1)自然破裂：发生在子宫手术后的切口瘢痕，随不了宫内压力的增加而破裂;也发生在子宫未经手术者，多因阻塞性难产，未及时恰当处理，使子宫下段过度延伸终致破裂;滥用催产素，使子宫强烈收缩，胎儿通过产道受阻，在薄弱的子宫下段处破裂。

　　(2)创伤性破裂：难产手术不当，如实施产钳术造成的子宫破裂。

　　3.临床表现

　　子宫破裂发生在分娩遇到困难时，分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。

　　(1)先兆子宫破裂：常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇，表现为：

　　①产妇烦躁不安和下腹疼痛，排尿困难或出现血尿及少量阴道流血。

　　②检查：心率、呼吸加快，子宫收缩频繁，呈强直性或痉挛性收缩;子宫体及下段之间可出现病理缩复环，并有明显宫缩;胎先露部固定于骨盆入口。

　　③胎动频繁，胎心加快或减慢，胎儿心电图可出现不同程度的胎儿窘迫征象(重度变异或晚期减速)。因胎先露部下降受阻，子宫收缩加强，子宫体部肌肉增厚变短，下段肌肉变薄变长，两者间形成环形凹陷，称病理缩复环。子宫病理缩复环形成，下腹部压痛，胎心率改变及血尿出现是先兆子宫破裂的四大主要表现。

　　(2)子宫破裂

　　①完全性子宫破裂：破裂一瞬间，产妇感撕裂状剧烈疼痛，随之宫缩消失，疼痛缓解，很快又感到全腹痛，脉搏加快微弱，呼吸急促，血压下降。检查全腹压痛及反跳痛，腹壁下清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，阴道有鲜血流出，宫口回缩。催产素注射致子宫破裂者，在注药后感到强烈宫缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失。

　　子宫瘢痕破裂可发生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。子宫切口瘢痕部位有压痛。若不立即剖宫产，胎儿可经破裂口进入腹腔，产生子宫破裂的症状和体征。

　　②不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查，在子宫不完全破裂处有压痛，若破裂发生在子宫侧壁或阔韧带两叶之间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块，胎心音多不规则。

　　4.诊断

　　诊断完全性子宫破裂无大困难，不完全性子宫破裂只有严密观察方能发现。晚期妊娠只有出现子宫破裂典型症状和体征方能确诊。

　　5.处理

　　(1)先兆子宫破裂：应立即给以抑制子宫收缩药物(肌注派替啶100mg，或静脉全身麻醉)，立即行剖宫产术。

　　(2)子宫破裂：输液、输血、吸氧、抢救休克，同时尽快行手术治疗。若破口整齐、距破裂时间短、无明显感染者或患者全身情况差不能承受大手术者，可行修补术，并行输卵管结扎术。破口大、不整齐，有明显感染者，应行子宫次全切除术。若破口大，撕伤超过宫颈者应行全子宫切除术。术后给予抗生素。严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转送，应输血、输液、包扎腹部后方可转送。

　　6.预防

　　(1)健全三级保健网，宣传孕妇保健知识。

　　(2)加强产前检查，密切观察产程，避免忽略性难产发生。

　　(3)有剖宫产史或子宫切开手术史者，应提前住院待产，若无阻塞性难产存在，严密观察下经阴道试产。

　　(4)严格掌握催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法，避免滥用。

　　产后出血的定义、病因及分类

　　1.定义

　　胎儿娩出后24小时阴道流血量超过500ml称产后出血，包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后2小时和产后2小时至24小时3个时期。出血多发生在前两期。产后出血在我国是产妇首位死亡原因。

　　2.病因及分类

　　引起产后出血的主要原因为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍。

　　(1)子宫收缩乏力：影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引起子宫收缩乏力性产后出血。常见因素有：

　　①全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧;临产后镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂过多使用。

　　②产科因素：产程延长，体力消耗过多;产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、合并贫血、宫腔感染、盆腔炎等均可引起子宫肌水肿或渗血。

　　③子宫因素：多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿;子宫肌壁损伤(剖宫产史，肌瘤剔除手术后，产次过多、过频造成子宫肌纤维损伤);子宫肌肉发育不良或病变(子宫畸形或肌瘤等)。

　　(2)胎盘因素：按胎盘剥离状况可分为以下类型。①胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全;②胎盘粘连或植入;③胎盘部分残留。

　　(3)软产道损伤：较少见，严重时引起产后出血，需手术及时修补。常发生于阴道手术助产(如产钳助产、臀牵引术等)、巨大儿分娩、急产;软产道组织弹性差，产力过强。阴道手术助产操作不当或未及时检查发现软产道撕裂伤时，均可导致产后出血。

　　(4)凝血功能障碍：任何原发或继发的凝血功能异常均可引起产后出血。产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的先兆子痫可引起弥散性血管内凝血(DIC)，凝血功能障碍引起出血。产妇合并有血液系统疾病，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血，凝血功能障碍可引起产后切口及子宫血窦出血。