2007年临床执业医师考试押题密卷及解析

　　A.胸左缘第3助间出现舒张期哈气样杂音

　　B.主动脉瓣区出现收缩期吹风样杂音

　　C.胸骨右缘出现舒张期哈气样杂音

　　D.心尖部出现舒张期吹风样杂音

　　E.心尖部出现收缩期吹风样杂音

　　答案：E

　　解析：乳头肌断裂为急性心肌梗死常见并发症之一。是由于心肌梗死范围累及到乳头肌部位，乳头肌梗死后坏死，并断裂造成急性二尖瓣关闭不全，临床上出现急性左心功能不全及二尖瓣关闭不全的杂音。

　　3-022-2主动脉夹层一旦诊断明确应立即采取下列哪项处理

　　A.迅速解除疼痛，积极降压治疗

　　B.立即进行手术

　　C.立即给予洋地黄治疗以减慢心率

　　D.立即给β受体激动剂

　　E.立即给升压药以维持血压

　　答案：A

　　解析：主动脉夹层是由于血流通过动脉壁上的破损裂口进入动脉中层，形成动脉壁从中层发生撕裂，一般发生在血压增高时。如血压越高，动脉撕裂范围越大，患者危急程度越重。因此，一旦诊断明确，应立即采取降压措施，以控制或减慢动脉撕裂。临床常给予快速降压药物，如硝普钠等;此外，及时给予有效的止痛药物以降低患者因疼痛所致的交感神经兴奋，辅助降压。如病情允许，则可在内科保守治疗稳定后采取手术或介入治疗。如病情在控制血压，镇静等内科处理后仍不能稳定，进展迅速，则应及时采取手术治疗。

　　2-099-2男性，68岁。体检时发现心底部有舒张期哈气样杂音Ⅱ级，以胸骨右缘第二肋间最响，第二心音亢进，血压为24/12kPa(180/90mmHg)，胸片示心脏呈靴形，主动脉增宽扭曲。

　　最可能的诊断是：

　　A.先天性心脏病，二叶式主动脉瓣

　　B.风湿性心脏病，主动脉瓣关闭不全

　　C.高血压性心脏病，相对性主动脉瓣关闭不全

　　D.主动脉粥样硬化，主动脉瓣关闭不全

　　E.夹层动脉瘤

　　答案：D

　　解析：先心二叶式主动脉瓣主要发展为主动脉瓣狭窄。风湿性主动脉瓣关闭不全，杂音最响的部位为第二主动脉瓣听诊区。高血压性心脏病者由于左心室扩大，常产生相对性二尖瓣关闭不全。夹层动脉瘤者血压很高，有剧烈胸痛等症状，故均不符合本例的临床表现。主动脉粥样硬化而致主动脉关闭不全，杂音部位以胸骨右缘第二肋间最响，主动脉区第二心音亢进，主动脉有增宽扭曲与本例相符。

　　3-030-2男，45岁。发现室间隔缺损38年。3个月前拔牙后持续发热至今。查体：体温37.6℃，睑结膜苍白，有瘀点，胸骨左缘第3肋间可闻及全收缩期杂音，脾肋下可触及。最有助于确诊的检查是：

　　A.腹部B超

　　B. 血常规

　　C.血培养

　　D.血清铁

　　E.尿蛋白

　　答案是：C

　　解析：本题题干考的是感染性心内膜炎的病因和诊断。该患者有感染性心内膜炎的基础病变：室间隔缺损。有引起感染性心内膜炎的诱因：拔牙。有持续发热3个月的病史。凡遇下列情况时，应高度怀疑感染性心内膜炎之可能：①在拔牙、扁桃体摘除或其他手术，以及分娩、流产时时或不明原因持续发热一周以上的器质性心脏病患者;②原无心脏杂音而突然出现心脏杂音或原有心脏杂音在短期内发生变化或出现新杂音者;③心脏手术后持续发热一周以上者;④不明原因出现动脉栓塞征象者;⑤不明原因出现心功能不全者。当出现上述情况时，均应及时进行血培养和超声心动图检查，以便确立诊断。结合该患者有低热、睑结膜苍白，有瘀点等感染性心内膜炎的眼部表现，胸骨左缘第3肋间可闻及全收缩期杂音表明有心脏杂音，不管是否为原发的和新发的，都有很大的临床意义。加之有右心衰的表现：脾大。综上所述，更要高度怀疑感染性心内膜炎，要及时进行血培养和超声心动图检查。题干分析到此，答案迎刃而解，达到了可以填空的地步，将多选题变成填空题并能在多选题里找到心目中的填空题的答案是做题的最高境界。这是真正地把握了出题老师的脉搏。

　　血培养阳性加心脏彩超发现赘生物可以确诊感染性心内膜炎。要进一步了解感染性心内膜炎的诊断标准。

　　IE的诊断标准(1995年Duke标准)。

　　1.主要标准

　　(1)两次血培养阳性，且病原菌完全一致。

　　(2)超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。

　　2.次要标准

　　(1)基础心脏病或静脉滥用药物史。

　　(2)发热，体温≥38℃。

　　(3)血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点、Janeway损害。

　　(4)免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。

　　(5)血培养阳性，但不符合主要标准。

　　(6)超声心动图有IE的表现，但不符合主要标准。

　　凡符合以下条件者可以确诊亚急性感染性心内膜炎：①符合2项主要标准;或②符合1项主要标准加3项次要标准;或③符合5项次要标准。

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