备战2009年医师考试：临床执业医师考试99题答案

　　第61题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点9：甲状腺结节的鉴别诊断;

　　1.病史

　　儿童期出现的甲状腺结节50%为恶性;男性，特别是年轻男性的单个结节，也应警惕恶性的可能;过去甲状腺正常，突然发现结节，且短期内发展迅速，恶性的可能性大，平时忽略的乳头状囊性腺瘤，由于囊内出血，短期内瘤体也可迅速增大，但这种病人常有重体力劳动或剧烈咳嗽史，且病变局部有胀痛。

　　2.体检

　　多个结节多为良性病变，单个孤立结节应考虑甲状腺腺瘤或甲状腺腺癌。腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时活动度大;腺癌表面不光滑，质地较硬，吞咽时活动度小或不活动，发生淋巴结转移时同侧颈部常有肿大淋巴结。

　　3.放射性核素扫描

　　行放射性131Ⅰ扫描时，将结节的放射性密度与周围正常甲状腺组织的放射性密度进行比较：密度较正常增高者为热结节，与正常相等者为温结节，较正常减弱者为凉结节，完全缺如者为冷结节。甲状腺癌均为冷结节，边缘一般较模糊;结节性甲状腺肿囊性变时也可表现为冷结节，但边缘多较清晰;甲状腺腺瘤可表现为温结节、冷结节或凉结节，边缘清晰或模糊;热结节多为高功能腺瘤，一般不恶变。

　　4.其他影像学检查

　　B超检查可鉴别结节是囊性或实性，实性结节并回声不均匀，边界不清楚，恶性可能大;CT检查常用于甲状腺癌转移灶的发现、定位，并判断甲状腺与周围组织结构的关系。

　　5.细针穿刺细胞学检查

　　甲状腺癌诊断正确率达80%以上。

　　第62题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：乳房检查;

　　1.乳房视诊的主要内容及意义

　　(1)一般观察注意双侧乳房是否对称，有无局限性隆起，如果存在提示有病变存在;有无局限性凹陷，即酒窝征，如果出现则提示癌肿或脂肪坏死累及Cooper韧带;有无浅静脉扩张，如果存在是单侧的，多为恶性肿瘤的征象，若为双侧则多因妊娠、哺乳或颈根部静脉受压引起。

　　(2)乳头：正常乳头应对称，指向前方并略向下。高低不一，偏向一侧常因癌肿所致。乳头内陷应区分是先天性还是癌肿性。乳头皲裂可因婴儿咬破或强力吸吮出现，若同时合并炎性渗出应警惕湿疹样癌。

　　(3)乳房皮肤：红、肿、热、痛多因炎症引起，大范围发红充血伴水肿应警惕炎性乳癌。注意有无桔皮样变，此为癌肿侵及浅淋巴管堵塞的结果。

　　2.乳房扪诊的方法

　　病人取坐位或卧位，检查者应在病人侧面，手指并拢用掌面扪，可用左手托乳房，右手扪乳房，检查顺序为乳房外上(包括角状突出)、外下、内下、内上、中央(乳头、乳晕)各区，最后扪查区域淋巴结。注意不要用手抓捏乳房。扪诊腋窝的正确方法：(以检查左侧为例)面对病人，将其左上肢放松置于检查者左前臂上，以右手指掌面轻而稳的滑动检查腋顶、胸壁、胸大肌旁。

　　3.腋窝淋巴结的分组：中央组、胸肌组、肩胛下组和锁骨下组。

　　4.乳头溢液的病因

　　(1)血性溢液多见于乳管内乳头状瘤，少数见于导管内癌;

　　(2)棕褐色溢液多见于有乳管阻塞的乳管内乳头状瘤或有上皮增生的乳头状瘤体形成的乳腺囊性增生病，偶尔见于乳腺癌;

　　(3)黄色或黄绿色溢液常见于乳腺囊性增生病，偶尔见于乳腺癌;

　　(4)浆液性无色溢液可见于乳腺囊性增生病、早期妊娠或正常月经期;

　　(5)乳样溢液多见于停止哺乳后，如合并闭经，常提示垂体腺功能亢进;

　　(6)服用雌激素、避孕药可导致双侧乳腺行经前浆液性溢液。乳头溢液应常规涂片行细胞学检查。

　　5.常用的乳房特殊检查方法

　　(1)乳房X线检查：①钼靶X线摄影，便于区别乳房内各种密度的组织，清晰地观察其形态和结构。恶性病变在钼靶X线摄影的表现为不规则或呈分叶状块影，中心区密度增高边缘有毛刺状，钙化影多细小而密集，并可见于肿瘤范围以外的组织中，有时可见增粗的血管影，周围组织扭曲变形，邻近皮肤可有增厚凹陷;②干板静电摄影，具有“边缘增强效应”而产生明显浮雕感，影像对比性强。以上两种方法当前广泛应用于普查工作;③导管内造影术，主要用于乳头溢液的病因和定位检查。

　　(2)其他物理检查：①近红外线扫描;②B超;③液晶温度乳房图像;④CT;⑤MRI.

　　(3)活组织病理检查：为迄今确定肿块性质的最可靠方法，包括肿块整块切除送病理和细针吸取活组织细胞学检查，前者对怀疑乳癌应在做根治术准备的同时整块切除送快速病理。

　　☆☆☆☆☆考点5：乳癌的临床表现;

　　1.最多见于乳房外上象限(45%～50%)，其次是乳头、乳晕(16%～20%)、内上象限(13%～16%)。

　　2.早期表现：患侧乳房发现无症状的单发肿块，肿块质硬、不光滑、与周围组织界限不很清楚、活动度小，腋窝无可有散在的小的淋巴结。

　　3.进展期：可出现乳房外形改变，皮肤凹陷(酒窝征)，乳头内陷或偏向癌肿方向，进一步加重则会出现局部“桔皮样”变，癌肿凸出。腋窝淋巴结肿大，质硬、可活动，甚至数目增多、粘连成团，与皮肤或深部组织粘连着。

　　4.晚期：癌肿固定，大片皮肤出现坚硬结节并融合成铠甲状，有的破溃形成伴恶臭出血的溃疡或呈菜花状翻出。患侧上肢水肿、锁骨上淋巴结肿大、质硬。或出现肺、肝、骨转移症状。

　　5.特殊形式乳癌

　　(1)炎性乳癌：多见年轻、妊娠期、哺乳期女性，恶性程度较高，病情进展快，整个乳房增大、红肿、充血、水肿、发热、质硬而无明显肿块，常累及对侧乳房;

　　(2)湿疹样癌(Paget病)：恶性程度低，发展慢。初发症状是乳头刺痒、灼痛，随后出现慢性湿疹性病变，乳头乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆盖着黄褐色的鳞屑样痂皮病变。继续发展则乳头内陷、破损。