2010年医师必须克服的临床思维：不要把自己框死

　　这个春节我值了几个24小时班，基本上每天都有病人住院，我在泌尿外科，住的都是肾绞痛的急诊患者。因为有了彩超与平片，结石的诊断就非常明确了。而处理这种病人也相对简单，解痉、止痛、抗炎等对症处理后择期碎石或手术就OK了。

　　然而，就是因为有了这种定式思维，我把自己框死在这个圈子里，变得懒于思考，问病史，查体也是针对结石而言的简单带过。年初三那天遇到的两例患者，让我开始反省，年轻医生需要的是认真、仔细、全面问病史，体格检查和形成自己的临床思维，而这恰恰是我匮乏的。

　　那天，急诊科先后送两个腹痛的病人过来住院，都做了彩超明确了是输尿管结石，我有条不紊地接诊，按常规处理后，症状都有所缓解，却没有立竿见影的效果，病人仍感腹痛，只是不那么剧烈。我不敢怠慢，决定做平片，以排外肠梗阻的可能。结果回来，排除了我的想法。我稍微放松了。直到晚上，病人再次说过腹痛难忍，肛门停止排便排气，我请示上级，决定复查平片，结果证实是不完全性肠梗阻。立即胃肠减压，禁食补液等处理，此时，腹膜炎的症状不明显，腹肌是软的，也没有反跳痛，我以为到处为止，一晚上就这样平静地过去了。次日晨，主任查房指出：先后两张平片的变化，会不会是继发的麻痹性肠梗阻，吩咐急查血、尿淀粉酶，结果高出正常几倍。遂做CT，果然，急性胰腺炎。这时，我想到了另外一个症状相似的年轻患者，查体时就觉得他腹肌有点紧，我以为是剧痛引起的，保险起见，我开了平片，排除了肠梗阻后就没再追究了。现在不敢疏忽大意，我给他也急查了血淀粉酶，结果高出一点，不放心，继续做CT，结果真是胰腺炎。两例患者经过处理后，现在基本上已经痊愈了，可整个过程留给我的却是无比深刻的教训。

　　我们这种年轻医生在住院部呆久了，就会习惯把急症医生的诊断当诊断，特别是像这些有证据的诊断，久而久之，甚至没有了自己的思维，除非症状特别明显，否则，都不愿意往另一方面多想一点。这是对病人的不负责任，更是对自己的不负责任，今天这两个算是轻的，幸好没酿成大祸，可将来还有很多很复杂的病历需要我们应对，在这个医患关系如此紧张的社会，是由不得我们这样粗心大意的!

　　我还没有栽过跟头，还不知道什么是吃官司，但我明白长此下去，我只会退化。人说吃一錾长一智，经历过就应该深刻在脑海，以此作为教训，鞭策自己不断努力，不断进取!医学就像汪洋大海，我们不可能什么都懂，但只要每天都在学习，功到自然成!谨以此文献给刚刚步入医学的同胞们，人人都有从不知到知的过程，但我们希望：就是犯错也应该是犯高级一点的，而不是像我这样输在起跑线上!一定要重视问病史和体格检查，还要养成思考的好习惯，最重要的是：别把自己框死在专科里，因为人是多系统的，病就有多方面的。