医师实践技能考试经验分享：病历书写范文

　　触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

　　叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

　　听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

　　肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

　　胆囊：未触及，胆囊区无压痛。

　　脾脏：未触及，脾区无压痛。

　　肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。

　　膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

　　二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。

　　排泄物：未查。

　　脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

　　四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

　　指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

　　神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

　　运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

　　浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

　　深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

　　病理反射：Hoffmann (-)， Babinski (-)， Gordon (-)， Chaddock　(-)， Kernig (-)。

　　实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRANv.2% .胸片示：双肺支气管感染。

　　入院诊断：急性支气管炎

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