2017年执业医师实践技能病史采集满分“万能模板”

简要病史：女性，55岁。双下肢水肿6个月，心悸3小时急诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间：11分钟

评分标准

15分

一、问诊内容

13分

㈠ 现病史

10

1.根据主诉及相关鉴别询问

⑴ 发病诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染。

1分

⑵ 水肿：发生的缓急、程度，开始水肿部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，有无颜面部水肿、加重或缓解因素。

2分

⑶ 心悸：发作方式，是阵发性还是持续性，加重或缓解因素。

2分

⑷ 伴随症状：有无咳嗽、咳泡沫痰，有无胸痛，有无头痛，有无腹胀、少尿，有无消瘦、多汗、易饥。

2分

2.诊疗经过

⑴ 是否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片、心电图、动态心电图、超声心动图。

1分

⑵ 治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。

1分

3.一般情况

发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。

1分

㈡ 其他相关病史

3

1.有无药物过敏史。

0.5分

2.与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病史，有无肺部疾病、营养不良性疾病病史。有无烟酒嗜好。月经与婚育史、有无心脏病家族史。

2.5分

二、问诊技巧

2分

㈠ 条理性强，能抓住重点。

1分

㈡ 能够围绕病情询问。

1分

简要病史：男性，67岁。咳嗽、咳痰伴发热10天。右胸痛2天门诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间：11分钟

评分标准

总分15分

一、问诊内容

13分

㈠ 现病史

10

1.根据主诉及相关鉴别询问

⑴ 发病诱因：有无受凉、劳累、误吸。

1分

⑵ 咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律。加重或缓解因素。

1.5分

⑶ 咳痰：痰的性状和量，有无异味。

1.5分

⑷ 发热：程度和热型，有无寒战。

1分

⑸ 胸痛：具体部位、性质、程度，加重或缓解因素。

1分

⑹ 伴随症状：有无咯血、呼吸困难，有无盗汗、乏力。

1分

2.诊疗经过

⑴ 是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、痰病原学检查、胸部X线片（或胸部CT）。

1分

⑵ 治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。

1分

3.一般情况

近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

1分

㈡ 其他相关病史

3分

1.有无药物过敏史。

0.5分

2.与该病有关的其他病史：有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶，有无支气管扩张、肺结核病史，有无长期卧床史，有无皮肤化脓性感染。有无烟酒嗜好。

2.5分

二、问诊技巧

2分

㈠ 条理性强，能抓住重点。

1分

㈡ 能够围绕病情询问。

1分