2013中西医执业医师考试辅导：小儿暑温的分证论治

　　证候：突然发热，微恶风寒或但热不寒，头痛无汗或少汗，口渴引饮，常伴恶心、呕吐，神烦或嗜睡，舌红，苔薄白或黄，脉浮数或滑数。

　　分析：外感暑温，邪犯卫气。发热为小儿暑温的必有症状，暑邪愈重，发热愈高。由于病变迅速，初起虽有壮热，烦躁，口渴等气分证候，但邪在卫表为主，故有微恶风寒，皮肤灼热无汗等症。暑邪郁表，上扰清空，故头痛，嗜睡，颈强。热犯阳明，胃失和降，或暑邪夹湿内阻，胃气上逆，故呕吐、恶心。邪在卫气，属热证实证，故苔薄白或黄，脉浮数或滑数。

　　治法：清热解毒，辛凉透表。

　　方药：新加香薷饮或白虎汤加减。

　　新加香薷饮适用于暑邪偏在表者。常用药：香薷为解表透暑要药，配以连翘、银花清热解毒，厚朴、鲜扁豆花化湿解暑。如有胸闷作吐，舌苔腻者，加用白蔻仁、藿香化湿和胃;卫表症状明显者，加用豆豉、荆芥、鲜荷叶、西瓜翠衣、甘菊花解暑透热;颈强者，加葛根、僵蚕、豆卷解痉撤邪。

　　白虎汤适用于暑邪偏在里者，主证为高热有汗口渴。常用药：石膏清阳明之热为主药，知母协石膏清热而滋燥。如毒热明显者，加大青叶、拳参清热解毒;有汗热不解，嗜睡身重，此属暑邪夹湿，轻者加藿香、佩兰、滑石清暑化湿，重者加苍术、厚朴燥湿除满;腹满便秘，邪热壅结者，加大黄、全瓜蒌通腑泄热，或用凉膈散表里双解。

　　证候：高热持续不退，颈项强直，神识昏糊或昏迷不醒，烦躁不安，或见谵语，四肢抽搐，甚则喉间痰鸣辘辘，呼吸不利，口渴引饮，大便秘结，小便短赤，舌红或舌尖生刺，舌苔多见黄糙或灰黄，脉洪数或弦大。

　　分析：暑邪化火，燔灼气营。暑邪热毒蕴结气分不解，化火内窜营分，形成气营两燔之证。气分热盛，表现为高热不退，烦渴引饮;邪人营分，内犯心肝，蒙蔽心窍则神识昏糊，烦躁谵语;热引肝风则颈项强直，四肢抽搐。热盛生风，风火相煽，炼液为痰，痰随风动，阻塞肺之气道，则喉间痰鸣辘辘，呼吸不利。此即热、痰、风三证的典型表现。大便秘结，小便黄赤，为气分热盛，脏腑燥结，津液被灼之候。舌红绛起刺，苔黄灰腻，则为邪热入营，燥热内结之象。

　　治法：清气凉营，泻火涤痰。

　　方药：清瘟败毒饮加减。常用药：生石膏、知母大清气分之热，水牛角、生地、芍药、丹皮清解营分之毒，黄连、黄芩、栀子、大青叶清心泻火。

　　如高热不退，四肢抽搐不止，热动肝风者，可加羚羊角粉、钩藤平肝熄风;神情烦躁，昏糊谵语者，加紫雪丹、牛黄清心丸清心开窍;深度昏迷，舌苔浊腻者，加胆星、天竺黄、菖蒲开窍泄浊;喉间痰鸣者，加礞石滚痰丸、鲜竹沥以涤痰。若高热、抽风、昏迷三症同时并存，舌苔黄糙或灰腻，舌红绛起刺，脉大有力者，则为毒火已成燎原之势，热、痰、风充斥肆逆，如使用一般清热、凉营、熄风等常法难济其危，宜用大剂调胃承气汤或凉膈散，以泄火通腑，釜底抽薪。若口干唇燥，小便短赤者，加用鲜生地、西瓜汁清暑护阴。

　　证候：热来起伏，朝轻暮重，尤以夜间为重，昏迷加深，瞳孔无明显反应，时而双目上翻，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽动，胸腹灼热，肢端逆冷，面色灰暗，皮肤斑疹，或有衄血，二便失禁，唇舌紫暗焦干，舌质紫绛，或光滑少津，甚则舌体卷缩僵硬，脉见沉伏而细。

　　分析：邪入营血，伤阴动血。暑邪深入心肝肾三经，损伤真阴，热伏血分，气阴两衰。

　　热犯阴分，阴血亏耗，故发热起伏，朝轻暮重，夜间为甚。心神被蒙，神无所主，则昏迷加深。瞳孔属肾，五脏六腑之精气皆上注于目，肝肾真阴内亏，精气耗散，故瞳孔无反应，甚则两侧大小不等，散大无光，此为内闭外脱之征象。肝主筋，开窍于目，阴血亏耗，肝之经脉失于濡养，阴伤血燥则风动，故双目上翻，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽搐。痰热内闭，气机被遏，阳气不能达于四末，故胸腹灼热，而肢端厥冷。热伏营血，血热妄行，故衄血，皮肤斑疹显现;心开窍于舌，心阴亏损，或血瘀内著，阻于舌根，可见舌体僵硬卷缩，舌质紫绛。肾司二便，肾之精气衰竭，则二便为之失禁。营血干涸，不荣于面，故面呈灰暗。舌绛，光滑少津，脉沉伏而细，则为病人营血之征。

　　治法：凉血清心，增液潜阳。

　　方药：犀角地黄汤合增液汤。常用药：水牛角、鲜生地清解血分热毒，丹皮、赤芍清热凉血、活血散瘀，玄参、麦冬合生地增液养阴。此时苦寒药物需慎用，以防苦燥伤阴;纯用滋阴也在所不宜，以防留邪之弊。

　　若抽搐不止者，加牡蛎、珍珠母、钩藤潜阳熄风;昏迷不醒者，加安宫牛黄丸开闭醒神，或用醒脑静，清开灵注射液静脉滴注;如突然出现面色灰白发绀，大汗淋漓，四肢厥冷，脉细微欲绝，则为气阳外脱之征，急以独参汤鼻饲，加用参附龙牡救逆汤以回阳益气，扶正救逆;如有衄血，呕吐咖啡样物，以云南白药少量多次灌服止血;如呼吸断续不匀，浅促低微，为肾气衰微，其气欲绝，加用五味子或生脉饮注射液静脉滴注，以摄纳肾气，养阴固脱。本证为病之极期，病情危重阶段，若救治不及，每易导致死亡，在治疗和护理上应采取中西医综合抢救措施。

　　小儿暑温急性期一般2周左右可趋康复。病至后期，若由于邪热深重，热病之后气阴耗伤，余邪不清，往往会出现一些恢复期症状，特别是一些病重患儿，多留有阴虚邪恋，痰蒙清窍、内风扰动的证候，须继续积极治疗。