2013年中西医结合执业医师儿科学辅导：望诊

　　望诊，即医生通过视觉观察病情。望诊的内容包括就全身状况诊察的整体望诊，如望神色、望形态;就局部状况诊察的分部望诊，如审苗窍、辨斑疹、察二便、看指纹。望诊诊查的结果一般比较客观可靠。但是也要注意，儿科望诊时，要尽量使小儿安静，在光线充足的地方进行，诊查既全面又有重点，细心而又敏捷，才能提高诊查的效果。

　　1.望神色

　　望神色，包括望精神状态和面部气色。神色望诊，可以对小儿患病状况有一个初步的了解。

　　神，是人体生命活动的总称，又指人的精神意识与思维活动。神是脏腑气血精津阴阳是否充足、和调的外在表现，在小儿尤为重要。望神包括望精神、意识、体态、面目等。目为五脏六腑精气之所主，目内通于脑，为肝之窍、心之使，故望神以察目最为重要。

　　望神主要辨得神与失神。若形体壮实，动作灵活自如，活动睡眠如常，表情活泼，反应灵敏，面色红润光泽，目睛明润灵动，呼吸平顺调匀，语声啼哭清亮，是为得神，表现正气尚充，脏腑功能未衰，无病或病轻。若形体羸弱，精神萎靡不振，反应迟钝，动作迟缓或不由自主，表情淡漠，哭笑反常，面色晦暗，目睛呆滞不活，呼吸浅弱或气促不匀，寡言声轻含糊或惊啼澹语，是为失神，表现正气不足，脏腑功能衰败，病重或病危。

　　望色主要望面部气色。中国小儿的常色为色微黄;透红润、显光泽。面部气色有五色之偏，所主证候各有区别。

　　面色青，因气血不畅，经脉阻滞所致，多见于惊风、寒证、痛证、血瘀证。惊风欲作或已作，常见眉间、鼻梁淡青，唇周、爪甲青紫，是为肝风。寒证分虚实，青灰晦暗为阳气虚，乍青乍白为里寒甚。痛证色青多见于腹部中寒，常伴啼哭不宁。血瘀证色青见口唇青紫、面色青灰，乃心阳不振，血脉瘀阻。

　　面色赤，因血液充盈面部皮肤络脉所致，多为热证，又有实、虚之分。外感热证，表热常见面红目赤，恶寒发热;里热常见面赤气粗，高热烦渴;虚热常见潮红颧红，低热绵延。

　　若病重者见面红如妆或两颧艳红，多为虚阳上越的戴阳证。小儿也有因衣被过暖，活动过度，日晒烤火、啼哭不宁等原因而面红者，不属病态。

　　面色黄而非常色者，常因脾虚失运，水谷、水湿不化所致，多为虚证、湿证。黄疽属湿证，黄而鲜明如橘色是湿热，黄而晦暗如烟熏是寒湿。面色萎黄，是脾胃气虚;面黄浮肿，是脾虚湿滞;面色枯黄，是气血枯竭。有因过食胡萝卜、南瓜、西红柿等食物或阿的平等药物而面黄者，当另作判断。

　　面色白，是气血不荣，络脉空虚所致，多为虚证、寒证。外感起初，面白无汗，是风寒外束;阵阵面白，啼哭不宁，常为中寒腹痛;突然苍白，肢冷汗出，多是气阳暴脱;面白无华，爪甲苍白，多为营血亏虚;面白色滞，肢面浮肿，多属阳虚水泛。若小儿少见风日，面肤白皙，又当别论。

　　面色黑，常因阳气虚衰，水湿不化，气血凝滞所致，主虚寒证、水饮证、血瘀证。小儿面色青黑，四肢厥冷，是阴寒内盛;面色灰黑暗滞，多是肾气虚衰;面唇黧黑，多是心阳久衰;唇指紫黑多是心阳虚衰，血脉瘀滞;面黑浅淡虚浮，常是肾阳亏虚，水饮内停。若因经常日晒风吹，肤色红黑，不属病态。

　　2.望形态

　　望形态，指望形体和望姿态。通过神、色、形、态的望诊，可以初步推断病证的性质。

　　形，指形体、外形，包括头囟、躯体、四肢、肌肤、筋骨、指趾等。从小儿外形的壮弱，可以测知五脏的盛衰，分析疾病的发生发展及预后。

　　凡小儿身高正常，胖瘦适中，皮肤柔嫩，肌肉壮实，筋骨强健，身材匀称，毛发黑泽，是先天禀赋充足，发育营养良好的外形表现。若形体矮小，肌肉瘠薄，筋骨不坚，毛发稀细萎黄，是先天禀赋不足，后天调养失宜的发育营养不良表现。头大囟开，颈不能举，常为肾虚水积之解颅;鸡胸龟背，筋弱肢软，多为肝肾亏虚之弱证;面浮肢肿，按之凹陷，是为水湿潴留;形体肥胖，躯脂满盈，是为痰湿郁滞;皮肤松弛，肌肉不实，是为脾胃气虚;肌肤干瘦，肤色苍黄，是为气血两虚;四肢枯细，肚腹膨大，是为脾虚夹积。

　　态，指动静姿态。动静姿态反映人体脏腑阴阳总体的平衡协调状态。多动少静为阴亏阳盛，多静少动为阴盛阳虚。

　　凡坐卧不宁，烦闹不安，是肝阳心火内盛;嗜卧少坐，懒动无力，阳虚阴寒内盛。身体蜷缩，喜偎母怀，常为风寒外感;仰卧伸足，揭衣弃被，常为热势炽盛;鼻煽气喘，端坐难卧，是肺气上逆;喘促气短，动则喘甚，是肺脾气虚或肾不纳气;伏卧抚腹，睡卧不安，多是积滞腹痛;身振目直，四肢抽搐，是为肝风;撮空循摸，谵语妄动，是为心神蒙蔽;背曲肩随，转摇不能，行则振掉，肾气将惫。将患儿具有的动作能力与该年龄组儿童应具备的动作能力相对照，可以及早发现五迟之类发育迟缓的病证。

　　3.审苗窍

　　苗窍指五官九窍。舌为心之苗，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及前后二阴。脏腑病变，每能在苗窍上有所反映。儿科疾病，有些有苗窍的特别表现。

　　(1)察舌：正常小儿的舌象表现为舌体灵活，伸缩自如，舌质淡红而润，舌苔薄白。

　　小儿舌常伸出口外，久不回缩，称为吐舌;舌反复伸出舐唇，旋即回缩，称为弄舌。吐舌常因心脾有热，弄舌可为惊风先兆，二者又皆可见于先天禀赋异常、智能低下者。

　　正常舌色淡红。舌质淡白为气血虚亏;舌质绛红为热入营血;舌红质干为热伤阴津;舌质紫暗为气血瘀滞。舌起粗大红刺，状如杨梅，称杨梅舌，常见于丹痧。

　　舌苔由胃气所生。新生儿多见薄白苔，少数舌红无苔者常于48小时内转为淡红舌，长出白苔。舌苔白腻为寒湿内滞或食积内停;舌苔黄腻为湿热内蕴或食积化热。舌苔花剥，经久不愈，状如地图，多为胃之气阴不足所致。若舌苔厚腻垢浊不化，伴便秘腹胀者，称“霉酱苔”，为宿食内停，中焦气机阻滞。小儿常有因服药、进食而染苔者，如吃橄榄、乌梅、铁剂等可使舌苔染黑，服青黛可使舌苔染青，吃牛乳、豆浆可使舌苔染白，吃橘子水、蛋黄可使舌苔染黄等，不可误认为病苔。

　　(2)察目：黑睛等圆，目珠灵活，目光有神，眼睑张合自如，是为肝肾精血充沛。眼睑浮肿，是风水相搏;眼睑开合无力，是元气虚惫;寐时睑开不闭，是脾虚之露睛;寤时睑不能闭，是肾虚之睑废。两目呆滞，转动迟钝，是肾精不足;两目直视，瞪目不活，是肝风内动。白睛发黄，是湿热熏蒸;目赤肿痛，是风热上攻。目眶凹陷，啼哭无泪，是阴津大伤;瞳孔散大，对光反射消失，是正气衰亡。

　　(3)察鼻：鼻塞流清涕，为外感风邪;鼻流黄浊涕，为风热客肺;长期鼻流浊涕，气味腥臭，为肺经郁热;鼻衄鲜血，为肺热迫血妄行;鼻孔干燥，为肺热伤阴。鼻翼煽动，气急喘促，为肺气闭郁。

　　(4)察口：口，包括口唇、口腔、齿龈、咽喉，舌象已另作专论。

　　唇色淡白为气血亏虚;唇色淡青为风寒束表;唇色红赤为热;唇色红紫为瘀热互结。环口发青为惊风先兆;面颊潮红，唯口唇周围苍白，是丹痧征象。

　　口腔内要全面诊查。粘膜色淡为虚为寒;粘膜色红为实为热。口腔破溃糜烂，为心脾积热;口内白屑成片，为鹅口疮毒。上下臼齿间腮腺管口红肿如粟粒，按摩腮部无脓水流出者;为痄腮，有脓水流出者为发颐。

　　齿为骨之余，龈为胃之络。牙齿萌出延迟，为肾气不足;齿衄龈痛，为胃火上冲;寐中磨牙，是肝火内亢;牙龈红肿，是胃热熏蒸。

　　外感时咽红为风热;色淡多风寒。咽部疱疹色红，为外感邪毒;咽部滤泡增生，为瘀热壅结。乳蛾红肿，是肺胃热结;乳蛾溢脓，是热壅肉腐;乳蛾大而不红，称为肥大，多为阴伤瘀热未尽或肺脾气虚不敛。咽喉部有灰白色伪膜，拭之不去，重擦出血，常为白喉。

　　(5)察耳：小儿耳壳丰厚，颜色红润，是先天肾气充沛的表现;耳壳薄软，耳舟不清，是先天肾气未充的证候。耳内疼痛流脓，因风热犯咽传耳或肝胆火盛上炎;耳垂周围漫肿，乃风温邪毒传于少阳经络之痄腮。

　　(6)察二阴：阴囊紧缩不弛，为外感风寒或肾气不足;阴囊弛而不张，为气虚体弱或外感热病。阴囊睾丸肿大不红，照之透红，为鞘膜积液之水疝;阴囊肿物时大时小，上推可消，为小肠下坠之狐疝。阴囊通体肿大光亮阴凉，常见于阳虚阴水;阴囊肿痛阴部潮红灼热，常见于湿热下注。

　　肛门周围粘膜皮肤色红为热，色淡为虚。肛周灼热燥褐为阳明里热伤津;糜烂潮红为大肠湿热下注。肛口弛而不张为元气不足;直肠脱出肛外为中气下陷。肛门瘙痒，会阴部搔痕潮湿，常是蛲虫病。

　　4.辨斑疹

　　斑疹见于皮肤。一般说来，点大成片，不高出皮肤，压之不褪色者，称为斑;点小量多，高出皮肤，压之褪色者，称为疹。斑疹在儿科多见于外感时行疾病，如麻疹、奶麻、风痧、丹痧、水痘等，也可见于内伤疾病，如紫癜。

　　斑分阴阳。阳斑指热毒阳证发斑，多见于温病热入营血，其斑大小不一，色泽鲜红或紫红，伴发热等症。阴斑多因伤或者伴有外感而发，色淡红者多气不摄血，色淡紫者多阴虚内热，色紫红者多血热夹瘀。

　　疹有疱疹、丘疹，以疹内是否有液体而区分。疱疹内液色清，见于水痘;疱疹内液混浊，见于脓疱疮。丘疹细小暗红，先稀后密，面部尤多，常见于麻疹;疹细稠密，色如玫瑰，热退出疹，常见于奶麻;疹点稀疏，色泽淡红，身热不甚，常见于风痧;肤红如锦，稠布疹点，、身热舌绛，常见于丹痧;斑丘疹大小不一，如云出没，瘙痒难忍，常见于荨麻疹。

　　5.察二便

　　新生儿生后3—4天内，大便呈粘稠糊状，墨绿色，无臭气，日行2-3次，称为胎粪。

　　母乳喂养之小儿大便呈卵黄色，偶带绿色，稍有酸臭气，稠度均匀，日行3次左右。牛乳、羊乳喂养为主者，大便色淡黄，质较干硬，有臭气，日行1-2次。小儿饮食过渡到与成人相同时，大便亦与成人相似。

　　大便性状变稀，次数、数量、容积增加，是为泄泻。大便稀薄如水，色黄夹粘液，气味臭秽，为湿热蕴结肠腑;大便质稀色清，夹泡沫，臭气轻，腹痛重，为风寒湿滞大肠;大便稀薄色淡，夹乳片，气味酸臭，为伤乳积滞泄泻;大便稀薄色黄，夹未消化食物残渣，气味腐臭，为伤食积滞泄泻;大便质稀溏，夹未消化物，色淡不臭，食后易泻，为脾虚食滞不化;大便清稀，完谷不化，滑泄不止，为脾肾阳虚失煦。便泄赤白粘冻，伴里急后重，多为湿热下痢;大便色泽灰白不黄，多系胆道阻滞。

　　小便清澈量多为寒，包括外感寒邪或阳虚内寒;小便色黄量少为热，包括邪热伤津或阴虚内热。尿色深黄，为湿热内蕴;黄褐如浓茶，见于湿热黄疽。尿色红或镜检红细胞增多为尿血，可由多种病证引起，大体鲜红为血热妄行，淡红为气不摄血，红褐为瘀热内结，暗红为阴虚血热。

　　6.看指纹

　　指纹是指食指桡侧的浅表静脉。婴幼儿皮肤薄嫩，络脉易于显露，故儿科对于3岁以下小儿常以看指纹作为望诊内容之一。

　　指纹分三关，自虎口向指端，第1节为风关，第2节为气关，第3节为命关(见图)。看指纹时，要将小儿抱于向光处，检查者用左手食指、拇指握住小儿食指末端，用右手拇指在小儿食指桡侧从命关向风关轻轻按推几次，使指纹显露。

　　指纹辨证纲要，可以归纳为“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重”。浮指指纹浮现，显露于外，主病邪在表;沉指指纹沉伏，.深而不显，主病邪在里。纹色鲜红浮露，多为外感风寒;纹色紫红，，多为邪热郁滞;纹色淡红，多为内有虚寒;纹色青紫，多为瘀热内结;纹色深紫，多为瘀滞络闭，病情深重。指纹色淡，推之流畅，主气血亏虚;指纹色紫，推之滞涩，复盈缓慢，主实邪内滞，如食积、痰湿、瘀热等。三关是就指纹长短而言，纹在风关，示病邪初人，病情轻浅;纹达气关，示病邪人里，病情较重;纹进命关，示病邪深入，病情加重;纹达指尖，称透关射甲，若非一向如此，则可能提示病情危重。但需注意到，指纹诊应当结合患儿无病时的指纹状况，以及患病后的其他各种临床表现，全面加以分析，才能准确辨证。